af21修正案申请评审表.docx

AF21修正案申请评审表 申请日期： 伦理委员会受理编号（流水号）： A研究方案、申办者和研究者信息 研究方条名称： 研究方案编号： 申办方： 申办方联系人电话： 主要研究者姓名： 单位： 科室： B修正案信息 方案批准日期： 持续审查频率： 已修正次数： 上一次修正批准日期： 修正案内容 □研究方案，版本号： □知情同意书，版本号： □病例报告表，版本号： □研究者手册，版本号： □招募广告，版本号： □其他： 修正原因 是否有附件：□是.共 页 □否 C主要研究者签名 填表人签名 日期 主要研究者签名 日期  以下部分由伦理委员会填写 递交主审委员日期： 修正案审查编号（流水号）： D主审委员评审意见 建议审查方式 □会议审查 □快速审查 审查竟见 □同意 □修改后同意 □修改后重审 □不同意 具体意见（非“同意■?选项须填写）： 是否需要修改持续审查频率 □否 □是，修改为： 主审委员签名： 日期：