个人健康 状况承诺书.docVIP

个人健康状况登记承诺书 姓名 出生年月 性别 联系电话 籍贯 省 市 县（市、区） 目前实际 居住地址 目前健康状况 ￡发热 ￡咳嗽 ￡流涕 ￡ 咽痛 ￡咳痰 ￡胸痛 ￡肌肉酸痛/关节痛 ￡气促 ￡腹泻 ￡无上述异常症状 前14天生活轨迹 ￡未离开过张家港 ￡外地返回张家港 抵港日期（ ） 出行方式 （ ） 始发地（ ） 经停地（ ） 近距离接触过来自湖北省和浙江温州、台州、杭州等地的发热伴有呼吸道症状患者 ￡是（日期 ）￡否 近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者 ￡是（日期 ）￡否 隔离情况（如有医疗机构、社区证明请附证明文件） ￡无 ￡集中隔离（起止时间 ） ￡居家隔离（起止时间 ） 其他需要说明 的情况 本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。 登记承诺人：