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基本 信息 姓 名 性别 出生年月 贴申请人近照 身份证号 就读院校 就读院系 就读专业 外语水平 四级 分 六级 分 证书编号 通讯地址 邮编 电子邮箱 固定电话： 手机： 申请专业 是否有攻读博士愿望 □直博 □硕博 □无愿望 是否愿意在申请院系相关专业间调剂 □愿意 □不愿意 教育 背景 （自高中起） 何时 何地 获得 何种 奖励 或荣 誉 （本科期间） 何时 参加 过哪 些科 研工 作，有 何学 术成 果 （本科期间发表的论文、出版物或其他能体现自身学术水平的科技竞赛等成果）  推荐 人简 况 推荐人1 推荐人2 姓名 职称 所在单位 联系电话 电子邮箱 申请 人所 在高 校院 系推 荐意 见 院系负责人签名： 年 月 日 院系盖章 申请 人成 绩排 名证 明 申请人所在专业同年级人数为 人，该生排第 名（成绩截止至第学期） 教务处或院系负责人签名： 年 月 日 教务处或院系盖章 申请 人声 明 我保证提交的申请表及全部申请材料真实、准确，若有任何弄虚作假行为，我愿意被拒绝 申请或取消推荐免试资格并承担相应的责任。如果被录取，活动期间将严格服从组织安 排，对自己的安全负责。 特此声明。 申请人签名： 年 月 日 北京理工大学光电学院制表