会本级职工医疗互助活动补助金申请表.docx

附件4 福建省总工会本级职工医疗互助活动补助金申请表（表一） 单位编号： 工会名称（盖章）： 职工医疗互助补助编号： 年 号 申 请 人 情 况 姓名： 性别： 年龄： 身份证号： 就诊医院： 医院等级： 本次住院时间： 年 月 日至 年 月 日 住址： 联系电话： 申请人银仃帐号： 开户仃名称： 单 位 经办意见 工 会 主席意见 以下由省职工服务中心填写 已补助 金额 万 仟 佰 拾 元（Y ） 本次住院 总费用 住院医保 目录内费用 医 保 统筹支付 公务员 补贴金额 大额医疗费用 补充保险支付 住院净自付 费 用 元 元 元 元 元 元 本次补助金额 万 仟 佰 拾 元（Y ） 初核 复核 会计审核 审批