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台州市建筑起重机械设备安装（拆卸）告知表 安装(拆卸 )单位（章）： 联系人： 联系电话： 基 本 情 况 设备名称 塔式起重机 规格型号 QTZ80 （ZJ5710 ） 工程名称 东星名苑 施工许可证号 台州市黄岩鸿运建筑机械服务 设备产权单位 设备产权备案编号 浙 JH-T00083 部 湖南雁城建设咨询有 施工总承包（使用）单位 临海市广源建筑工程有限公司 监理单位 限公司 资质证书编号 安装 (拆卸 ) 单位 安全生产许可证编号 安装（拆卸）方案 有/无 首次安装高度 40.5 最终使用高度 40.5 安装（拆卸）时间 年 月 日 相 关 资 料 审 查 序号 必须具备的资料 结果 特种作业人员及相关人员 1 台州市建筑起重机械产权备案表（第一联） 工种 安装人员 上岗证号 起重机械生产厂家营业执照、特种设备制造许可证、制造 2 监督检验证明、产品合格证、产品使用说明书、安全生产 许可证、企业资质证书 3 安装单位资质证书及安全生产许可证副本 特种作 4 塔式起重机安全监控管理系统相关资料 业人员 建筑起重机械基础专项施工方案及报审表及基础隐蔽工程 5 资料 建筑起重机械安装或拆卸工程专项施工方案及报审表及起 6 重机械场布图 建筑起重机械安装或拆卸工程安全事故应急救援预案及报 7 审表 安装单位负责起重机械拆装工程的项目负责人、施工技术 施工员 8 负责人、专职安全生产管理员名单；特种作业人员名单以 及人员资格证书。 安装单位与施工总承包 （使用）单位签订的安装拆卸合同、 安拆 9 检查维修合同；含安全生产协议书。 负责人 辅助安拆作业的起重机械资料及其特种作业人员名单、上 10 岗证。 安装 施工 （拆卸） 总承包 单位 （使用） 意见 单位意见 负