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（此处印制公安机关名称） 强制隔离戒毒/延长强制隔离戒毒决定书 X 公（ ）强戒决字[ ]第 号 被强制隔离戒毒人： 　　 性别： 出生日期： 　 身份证件种类及号码 ： 户籍所在地：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　 现 住 址 ： 工作单位： 　　　　 　 强制隔离戒毒/延长强制隔离戒毒期限： 强制隔离戒毒所名称： 　 办案单位： 承 办 人： 批 准 人： 填 发 人： 填发日期： 投送执行人： 投送执行日期： 存根 （此处印制公安机关名称） 强制隔离戒毒/延长强制隔离戒毒决定书 X 公（ ）强戒决字[ ]第 号 被强制隔离戒毒人： 性别： 出生日期： 身份证件种类及号码 ： 现住址： 工作单位： 现查明 根据《中华人民共和国禁毒法》第三十八条第　　款第　　项及第 四十七条第 款之规定，我局决定 其强制隔离戒毒/延长强制隔 离戒毒 年（自 年 月 日至 年 月 日止）。 如 不 服 本 决 定 ， 可 在 接 到 本 决 定 书 之 日 起 六 十 日 内 向 申请行政复议，或在三个月内向 　　　　　人民法院提起行政诉 讼。 强制隔离戒毒所名称： 　　　　 　　 　 地址： （公安机关印） 年 月 日 接收人员（签名）： 年 月 日 被强制隔离戒毒人（签名）： 年 月 日 一式三份，被强制隔离戒毒人、强制隔离戒毒所各一份，一份附 卷。将决定书复印件送达被强制隔离戒毒人员家属、所在单位和户籍 所在地公安派出所。 （此处印制公安机关名称） 提前解除强制隔离戒毒决定书 X 公（ ）解强戒决字[ ]第 号 被强制隔离戒毒人： 　　 性别： 出生日 期： 　 身份证件种类及号码 ： 户籍所在地： 现 住 址： 工作单位： 　　　　 　 强制隔离戒毒决定书文号： 强制隔离戒毒期限：自　　年　月　日至　　　年　　　月　　　日 强制隔离戒毒解除时间： 强制隔离戒毒所名称： 　 办案单位： 承 办 人： 批 准 人： 填 发 人： 填发日期： 存根 （此处印制公安机关名称）