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2013 年第一季度护理文书检查汇总 一、基本情况 第一季度归档病历 2316 份，其中抽查儿科 35 份，外一科 12 份， 外二科 12 份，外三科 12 份，肿瘤科 3 份，内二科 35 份，内一科 35 份，内三科 2 份，妇产科 30 份共 176 份，合格 167 份，合格 95% 。 二、存在的问题 1、体温单 体温单楣栏填写用笔缺乏统一标准， 有的科室用蓝黑钢笔， 有的 科室用中性笔。 体温单在40-42 C的相应格内填写的时间描述不正确. 体温单上漏记血压、出入量、体重现象。 2、 医嘱单 皮试结果有漏记现象 . 护士执行时间与医嘱时间不相符 . 3、 辅助检查报告单 各种检