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皮肤病生活质量指标调查表
DLQI 得分:
年龄:
性别:
诊断:
第几次就诊于本院:
文化程度:
此份问卷调查的目的是度量在过去一个星期里面,
你的皮肤问题对你的生活影响有多大,
请
你在每一条问题的其中一个空格画
√ 。
1.在过去一个星期里,你的皮肤瘙痒,酸痛,痛或者
非常严重
口
刺痛的程度怎样呢?
严重
口
少些
口
无
口
2.在过去一个星期里,你因为皮肤问题而产生尴尬
非常严重
口
或者太注意自己的程度怎样呢?
严重
口
少些
口
无
口
3.在过去一个星期里,你在上街购物,打扫屋子或者
非常严重
口
花园(院子)的时候,皮肤问题对你的影响有多大?
严重
口
少些
口
无
口
4.在过去一个星期里,你的皮肤问题对你选择衣服方面
非常严重
口
的影响有多大?
严重
口
少些
口
无
口
5.在过去一个星期里,你的皮肤问题对你的社交或者休闲
非常严重
口
生活的影响有多大?
严重
口
少些
口
无
口
6.在过去一个星期里,你的皮肤对你做运动造成的困难有
非常严重
口
多大?
严重
口
少些
口
无
口
无关
口
7.在过去一个星期里,你的皮肤有没有防碍到你的工作
有
口
或者学习?
没有
口
无关
口
如果是“没有” ,在过去一个星期里,你的皮肤问题对你
大
口
做工作或者读书方面造成的问题有多大?
不大
口
无
口
8.在过去一个星期里,你的皮肤问题引起你同配偶或者
非常严重
口
同好朋友或者亲戚之间的问题有多大?
严重
口
少些
口
无
口
无关
口
9.在过去一个星期里,你的皮肤问题引起性方面的困难有
非常严重
口
多大?
严重
口
少些
口
无
口
无关
口
10.在过去一个星期里,皮肤护理带给你的问题有多大? 非常严重 口
譬如搞的屋子里很乱或者用了好多时间。
严重
口
少些
口
无
口 无关
口
请你检查你是否已经回答了所有问题。
谢谢你的合作!
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