广州职工生育保险医疗待遇申请表格范例范例范例.docxVIP

广州市职工生育保险医疗待遇申请表 单位确认（盖章） ： 填表日期： 参保人姓名 参保单位 个人电脑号 单位社保号 未就业配偶姓名 经办人 配偶身份证号码 联系电话 申 请 理 由（在相应栏目 □上打 √） □ 急诊在非选定医院就医 □ 缴费满 1 年未办就医确认手续 □ 生育或实施计生手术时缴费未满 1 年现满 1 年  □ 经批准在异地就医 □ 缴费满 1 年未按规定就医 □ 其他符合规定就医 银行账号 原则上拨付至现所在参保 单位无需填写； 如遇单位账户冻结、 单位无对公账户或参保人更换单位等需更改 支付方式的，填写此栏 （涂改无效 ）。  □申请对个人支付 □申请对单位支付  开户名称 开户银行 拨付单位社保号 拨付单位名称 申请更改支付方式事由 以下由医保经办机构填写 经办机构盖章确认 年 月 日 对申请更改支付方式审批意见 审核人： 业务负责人： 年 月 日 更改支付方式 应支付金额 结算经办人 注： 1.此表由参保单位或参保人填写，经参保单位确认。失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法人签名确认。 2.生育医疗待遇原则上支付至参保人现所在单位，如遇单位账户冻结、单位无对公账户或参保人更换单位等需更改支付方式的，填写申请更改待遇支付方式相应栏目内容及事由。申请对单位支付的，支付到参保人原参保单位的社保账户。申请对个人支付的，可支付到参保人（遗属）