人身损害赔偿协议书范文.docx

人 身 损 害 赔 偿 协 议 书 甲方：  ，男/女，  年 月  日生，  族，身份证码：  。 地址： 乙方：  ，男/女，  年 月  日生，  族，身份证码：  。 住址： 鉴于甲乙双方已确认如下事实： 1、乙方受雇于甲方，在甲方承揽的美丽之冠大酒店项目施工现场清理工程 中，从事施工现场的卫生清理和垃圾清运等工作。 2014 年 月 日乙方在清理现场过程中不慎自跌落至，造成乙方身体损伤（具体详见诊断证明） 。 2、乙方与甲方为劳务雇佣关系，乙方与美丽之冠大酒店项目的建设单位不 存在任何直接的法律关系， 包括不存在劳动关系、 劳务关系、合同关系和侵权赔 偿关系。 现甲乙双方根据 《中华人民共和国侵权责任法》 、《合同法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关法律法规之规定，达成如下协议，由双方共同遵守： 一、此次事故造成乙方损伤部位详见上述“鉴于”条款，除上述损伤外，此次事故未造成乙方其他部位损伤，双方对此事实予以确认。 二、截止本协议签订之日， 甲方已经为乙方支付医疗费、 住院费、伙食补助 费、电话费等各项费用合计人民币 元整（￥ ）。上述费用乙方无需再退还甲方。 三、赔偿及支付 1、本协议生效后甲方一次性支付乙方人民币肆仟元整（￥ 4000.00 ）（不含第二条甲方已垫付费用） 。 2、该赔偿依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定经双方协商确定， 包括但不限于已经发生或将要发生的因就医 治疗支出的各项费用、 因误工减少的收入、 因增加生活上需要所支出的必要费用 以及因导致的收入损失，如医疗费、 、、、住宿费、、必要的、、、，以及因康复护理、 继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、 、整形费、精神损害赔偿金和甲方 出于人道额外补偿的费用等。除上述费用外甲方无需再额外支付其他任何费用 , 不再承担其他任何责任。 3、乙方收取现金。 、本协议第二条甲方为乙方垫付费用的相关发票等票据，甲方在本协议签 订后交付给乙方。 乙方如凭上述票据再办理保险理赔， 理赔款归乙方所有， 甲方对此不主张任何权利、不承担任何责任。 四、乙方承诺： 1、在接受甲方的一次性经济赔偿后，无论伤情或伤残等级如何，乙方都不 再以任何理由或借口向甲方或甲方负责人、 股东以及美丽之冠大酒店项目建设单 位提出任何经济赔偿或经济补偿等要求； 2、在接受甲方一次性经济赔偿后，无论甲方一次性赔偿的费用是否足够支 付乙方医疗、伤残、后续治疗等相关费用，乙方都不会再向人民法院提起诉讼、 或向劳动行政主管部门申请工伤认定、 或向劳动争议仲裁委员会申请劳动争议仲 裁； 3、乙方接受甲方一次性经济赔偿后，乙方需保管使用好一次性经济赔偿费 用，如因乙方的原因导致一次性经济赔偿费用丢失或被侵占等，与甲方无关； 4、乙方接受甲方的一次性经济赔偿后， 不论出现任何异常情况， 包括伤情、健康状况等恶化甚至死亡， 乙方或乙方家属均不得再以任何理由向甲方及甲方负责人、股东以及美丽之冠大酒店项目建设单位提出承担任何责任的要求。 五、乙方应对本赔偿协议书所涉及的内容（包括但不限于一次性赔偿额等） 承担保密义务， 不得向任何第三方进行透露。 如乙方违反本条约定， 应向甲方支付违约金人民币壹拾万元。 六、本协议签订后， 乙方不得就此次事故编造、 散布有损甲方以及美丽之冠大酒店项目建设单位名誉的信息， 否则乙方应按本协议第三条约定的一次性赔偿额的 100%向甲方支付违约金，违约金不足以赔偿受损方损失的，乙方应赔偿甲方和美丽之冠大酒店项目建设单位的损失。 七、甲乙双方因此次事故或签订履行本协议产生争议， 双方应协商解决， 协商不成应向三亚市有管辖权的人民法院提起诉讼。 八、本协议经甲方、乙方签字按手印后生效。协议文本一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。 （以下无正文 ) 甲方（签字并按手印）： 乙方（签字并按手印）： 签订地点：海南省三亚市 签订时间： 2014 年 月 日