外科学：胆道疾病.docx

普外科专硕近五年最重要的三章节之冠?胆道疾病（~）：AOSC C.L.C. 专硕普外科近五年考得最多的童节是胆道疾病，一共考了 21道题。而在最重要的病例 题中，考察最多的是急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）: （考点源自8版外科学原文精简化，下同） 2015N113A女性，43岁。肝外胆管结石症史3年，10小时前突然右上腹绞痛，恶心、呕 吐，继而岀现，寒战、高热、神志淡漠、嗜睡.查体:T40° C, P120次/分，BP85/60mmHg,. 上腹轻压痛。杲佳的处理措施是（） 静脉大量补液 静脉应用升压药 联合抗生素保守治疗 紧急手术 课本原文:111 （P456） “继发胆管炎一Charcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸”。（P462） AOSC还有休克、神经中枢系统受抑制表现，称为Reynolds五联征”。112（P462）“超声可 在床边进行，能及时了解胆道梗阻部位，肝内外胆管扩张情况及病变性质（超声最简便十 .）\H3（P462）“紧急胆管减压引流，只有使胆道压力降低，才可能中止胆汁或细菌向血 液的反流，阻断病情的恶化”。 （我们需要把题干翻译成自己能弄明白的诊断要点） 分析:本题较有代表性，通过［右上腹绞痛（痛）、寒战高热与T40C、肝外胆管结石症史3 年、BP85/ 60mmHg（低于90mmHg提示休克 叭…如―”）、神志淡漠与嗜睡］,判断 为Reynolds五联征，从而诊断AOSC。 答案：D 2014N113A女性，80岁。3天来发现巩膜黄染、皮肤瘙痒，来院就诊。3天后患者突然 高热，体温达39° C, WBC15.0X109/L,此期最佳处理措施是 加大抗生素用量 PTCD MRCP 急诊手术引流 课本原文：（P462） PTCD :操作简单，能及时减压”。 分析:本题111考察诊断学“为了解黄疸性质，最有意义的检查方法为测定DBil （直接 胆红素）/TBil （总胆红素）”，M2再次考察“B超是诊断胆道梗阻是最简单有效的影像学诊 断方式”，M3引出具体方案PTCD0为何不像15年口3题那样选D?由上题我们已知要及时 手术，而两个手术选项同时出现，需要选“最佳”，故要去找常规诊断要点以外、易忽视的 年龄、病程等因素，即80岁老太太，起病急（只有三天），难以耐受大刀阔斧的手术与等待， 那么相对柔和、操作简便的PTCD就更胜一筹了。 答案：B 2017N63A男性，65岁。反复上腹部不适、轻度黄疸3个月，腹痛、黄疸加重伴高热2 天。入院查体:T39.5° C, P125次/分，BP75/50mmHg,右上腹压痛，腹部超声检查发现胆囊 多发结石，胆总管直径1.5cm,胰头显示不清。血WBC1 5X109/L,中性粒细胞90%。该患者首 选的治疗方法是 大剂量抗生素抗感染后择期手术 全胃肠外营养后择期手术 大量输液抗休克同时尽早手术 应用血管收缩剂至血压正常后及早手术 课本原文：（P34） “治疗休克重点是恢复灌注和对组织提供足够的氧” （P35） “补充血容 量是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键” （P460） “急诊手术的适应证：①发病在48 ~ 72小时内者；②经非手术治疗无效或病情恶化者；③有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急 性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者”。 分析:本题中 T39.5°C,血 WBC15X107L,中性粒细胞 90% （WBC 10 与 Neu% 70% 提示感染r—…）,P125次/分（心率加快），BP75/50mmHg（同上，提示休克，且血压更低）， 腹部超声检查发现胆囊多发结石，胆总管直径1.5cm （lcm.提示胆总管増宽，可能结石 嵌?*??）,胰头显亦不清（结石嵌顿，胆汁反流入胰管，弓I 起胰腺炎）。结合2025NH3A,可知命题人选项设置严谨化了，且患者年龄更大所以应在抗 休克同时尽早手术，而抗休克在临床中常用大量输液。 答案：C 2016N115A女，32岁。9个月因先天性胆总管囊肿行囊肿切除、胆肠Roux-Y吻合术， 术中曾输血400mlo 2个月来易“感冒“，自服抗生素好转，近一周出现发热、寒战，最高体 温达39° C。查体：P123次/分，R22次/分，BP102/80mmH,巩膜黄染，双肺呼吸音粗，上 腹轻压痛。化验:WBC18xl0%/L,中性粒细胞 89%, TBill21 U mol/L, DBil86 U mol/L, ALT203U/Lo 引起此病症的根本原因最可能是 体质虚弱易感染 胆肠吻合口狭窄 肝门部胆管癌 术中输血感染肝炎 课本原文：（P461） “近年随着手术及介入治疗的增加，由胆肠吻合口狭窄（B对）、PTC、 ERCP、置放内支架等引起者逐渐增多”。 分析:本病例也同上，口3考察诊断AOSC, 口4考察杲有效的治疗PTCD