学生小餐桌备案表.docxVIP

学生小餐桌备案表 备案编号: 开办人 性别 年龄 职业 身份证号码 联系电话 地址 房屋性质 □商业□住宅□其他 加工场所面积 就餐场所面积 早餐人数 学生来源 午餐人数 晚餐人数 提交材料： □房产证或租赁合同复印件□厨房及就餐场所平面图 □开办人身份证明复印件 □从业人员健康合格证明 □食品安全管理制度目录 □其他- 卫生设施： □消毒设施—，□保洁橱—，□吸排油烟机—，□通风排风设施（换气扇）—, □纱窗（门）—，□冷冻（藏）设施—， □清洗用水池—，□洗手池—， □所用水源—，□其他（具体名称 ） 保证声明 开办人保证：本表中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人愿负相 应的法律责任，并承扌日由此产生的一切后果。 开办人签字（盖章）： 年 月曰 现场核 查情况 经办人： 年 月曰 负责人 意见 年 月曰 注：卫生设施一栏由现场核查人员现场填写