清华医院老年科跌倒、坠床鱼骨图Microsodiedft_Word_文档_(2).docVIP

管理系统环境系统 管理系统 环境系统 缺乏规范的跌倒坠床管理体系，无入院跌 缺乏规范的跌倒坠床管理体系，无入院跌 倒坠床评估，无高危警示标识 房间、卫生间无扶手 床栏未达100% 护理部、护士长对护士、护工培训缺乏持续性 无防滑警示标识 患者发生跌倒、坠床夜间未开启地灯 护理部、护士长检查督导力度不够 患者发生 跌倒、坠床 护士未正确进行患者跌倒坠风险评估 非24小时专人看护 护士未正确进行患者跌倒坠风险评估 患者的鞋底不防滑护工未严格执行床头交接 患者的鞋底不防滑 护工未严格执行床头交接 护士护工对本班次重点病人不熟悉，缺乏相应预见性，巡视不到位