口腔治疗同 意书.docVIP

拔牙知情同意书 牙拔除术就是口腔颌面外科得常见手术。在拔牙过程中,医生需要综合分析病员得身体状况,以利决定就是否实行拔牙术与拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。在＂有上打＂∨”、如果病员隐瞒病史,造成得不良后果,由病员自行负全责.??姓名_＿__＿___ 性别_＿__＿＿__ 年龄＿_____＿_ 职业＿_＿__＿＿__＿_＿_??籍贯＿＿___＿＿___＿_＿______＿_＿　住址＿___＿＿___＿＿__＿________＿_＿_ ?拔除患牙 ＿__＿_____＿___＿_____＿_＿ ?1。有无拔牙史(有 无)　??2。有无药物及麻醉过敏史(有　无)??3、有无血液病(血友病、血小板减少性紫癜.白血病。贫血等) (有 无)?4。有无心脏病.高血压、肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢.口腔恶性肿瘤等疾病(有　无)5、就是否处于月经期或妊娠期(就是　否)　6.就是否空腹(就是 否) ?7、就是否急性炎症期(就是 否)??在实行牙拔除术时,一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或上牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。??经治医生__＿____＿____ 同意拔牙病员_