2021广州市职工生育保险待遇申请表.docxVIP

广州市职工生育保险待遇申请表 单位名称：（盖章） 单位编号: 个人基本信息 姓名 丨人社保编号 性别 身份证号 个人申报信息 是否本市户籍 □是 □否 是否已在我市办 理生育保险就医 凭证或结算生育 医疗费用 □是 □否 因何情形而申领 生育保险待遇 生育：生产日期 年 月 日 □顺产 □难产（剖腹产、会阴川 度破裂） □吸引产、钳产、臀位牵引产 □生育多胞胎（分娩婴儿 个数 ） 流产：流产日期 年 月 日 □怀孕2个月以下流产 □怀孕2个月以上（含2个月）4个月以下流产 □怀孕4个月以上（含4个月）7个月以下流产 □怀孕满7个月以上发生死胎、死产和早产不成活 施行计划生育手术：手术日期 年