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执 业 医 师 多 点 执 业 协 议 书
甲方（第一执业地点）：医院（医疗机构执业许可证号）
法定代表人：注册地址：
电话：
乙方（第二执业地点）：医院（医疗机构职业许可证号）
法定代表人：注册地址：
电话：
根据《卫生部办公厅关于扩大医师多点执业试点范围的通知》（卫办医
政发 [2011]95 号）、《广东省卫生厅关于医师多点执业的试行管理办法》等
文件精神，为整合优化医疗资源配置、方便患者就医和提高医疗技术水平，
经双方共同商定，通过签订协议形式，开展执业医师多点执业合作。双方为
规范执业医师多点执业工作管理，明晰双方责任，确保工作顺利开展，达成
协议如下：
1. 甲方同意本单位（类别）（执业范围）（职称）医师到乙方开展多
点执业。执业时间自年月日至年月日。
2. 在双方约定期限内，甲方另出具同意该医师到乙方执业的书面证明
及申请人近 2 年有效的医师定期考核合格证明原件及复印件。
3. 在双方约定期限内，乙方出具书面聘用证明以及关于发生医疗责任
事故或民事纠纷时与执业医师责任分担约定的协议书或声明书；乙方的
《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件。
4. 医师在甲方注册的执业类别和执业范围须在乙方的诊疗科目范围
内；在乙方从事的执业类别和执业范围与在甲方时一致。
5. 在乙方执业期间，执业活动由乙方负责监督管理。在此过程中出现
的超范围执业的情况，应由乙方负责监督纠正并通知甲方。发生医疗责
任事故或民事纠纷的，由乙方负责处理并承担相应责任。同时，乙方应
将情况及时通知甲方。
6. 乙方需明确医师在乙方的执业是以不影响在甲方的工作为前提。
7. 医师在乙方执业期间与乙方签订劳动合同，劳动报酬由乙方负担。
8. 进行执业医师定期考核时，乙方应如实向甲方提供该医师在乙方执
业的情况。
9. 其他未尽事宜，由双方协商解决。协议到期，续约事宜另议。
本协议自签订之日起生效，如遇以下情况自动失效：
1) 甲方不再续聘该医师（甲方应及时通知乙方）；
2) 乙方不再续聘该医师（乙方应及时通知甲方）；
3) 因其他不可抗力因素导致的协议不能履行的情形。
甲方（盖章）：乙方（盖章）：
负责人（签名）：负责人（签名）：
日期：
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