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附件1: 编 号： - 污泥利用处置管理台— （集中式污水处理厂） 单位名称：（公章） 声明：我特此确认，本台帐所填写的内容均为真实。本单位对本台帐的真实性负责，并承担内容不实的后果 单位负责人/法定代表人签名: 产生和流向基本信息 : 贮存情况 □散装堆放 □编织袋包装 历史贮存量（吨） : 利用处置类型 □自行 □委托 □ 建材利用（如生产陶粒、 制砖） □肥料利用（用于生产肥料的原料） □农用（直接施入农田） 利用处置方式 □ 土地利用（园林绿化和山体修复） □焚烧（含火电、水泥窑和垃圾等掺烧） □填埋 □贮存 □ 其它（请自填） 委托利用处置（含贮存）单位名称 : 联系人: 联系电话 : 地址: 流向信息变更记录 1＞变更项目： 变更内容： 2、 变更项目： 变更内容： 3、 变更项目： 变更内容： 4、 变更项目： 变更内容： 5、 变更项目： 变更内容： 6、 变更项目： 变更内容： 变更日期：年月日 变更日期：年月日 变更日期：年月日 变更日期：年月日 变更日期：年月日 变更日期：年月日 日常记录表（单位：吨） 日期 产生数量 自行利用处置情况 委托贮存、利用处置情况 剩余数量 备注 填表人 利用（处置）数量 贮存数量 利用（处置）数量 ⑴ ⑵ (3) ⑷ (5) (6) (7) (8)  日常记录表（单位：吨） 日期 产生数量 自行利用处置情况 委托贮存、利用处置情况 剩余数量 备注 填表人 利用（处置）数量 贮存数量 利用（处置）数量 ⑴ ⑵ (3) ⑷ (5) (6) (7) (8) 月度合计 集中式污水处理厂污泥利用处置台帐统计表 污水处理厂名称：（公章） 污水处理量（万吨）： 设区 市 县（市、 区） 泥质监 测情况 （达标/ 不达标） 污泥产 牛量 （吨） 自行利用处置 委托利用处置 委托贮存 剩余贮 存量 （吨） 历史贮存 量（吨） 方式 数量 （吨） 方式 企业名称 数量 （吨） 企业名称 数量 （吨） 统计周期： 年—月—日至—年—月—日 联系电话:填报日期： 年 月 日 填报人： 联系电话: 附件2： 污泥利用处置管理台帐 （工业企业） 单位名称：（公章） 声明：我特此确认，本台帐所填写的内容均为真实。本单位对本台帐的真实性负责，并承担内容不实的后果 单位负责人/法定代表人签名： 环保部门核查记录 1＞核查时间：年月曰 存在问题及整改要求： 环保核查人员: 2、核查时间：年月曰 存在问题及整改要求： 环保核查人员: 3、核查时间：年月曰 存在问题及整改要求： 环保核查人员: 4、核查时间：年月曰 存在问题及整改要求： 环保核查人员: 企业人员签字: 企业人员签字: 企业人员签字: 企业人员签字: 产生和流向基本信息 : 贮存情况 □散装堆放 □编织袋包装 历史贮存量（吨） : 利用处置类型 □自行 □委托 □ 建材利用（如生产陶粒、 制砖） □肥料利用（用于生产肥料的原料） □农用（直接施入农田） 利用处置方式 □ 土地利用（园林绿化和山体修复） □焚烧（含火电、水泥窑和垃圾等掺烧） □填埋 □贮存 □ 其它（请自填） 委托利用处置（含贮存）单位名称 : 联系人: 联系电话 : 地址: 日常记录表（单位：吨） 日期 产生数量 自行利用处置情况 委托贮存、利用处置情况 剩余数量 备注 填表人 利用（处置）数量 贮存数量 利用（处置）数量 ⑴ ⑵ (3) ⑷ (5) (6) (7) (8)  日期 产生数量 自行利用处置情况 委托贮存、利用处置情况 剩余数量 备注 填表人 利用（处置）数量 贮存数量 利用（处置）数量 ⑴ ⑵ (3) ⑷ (5) (6) (7) (8) 月度合计  工业企业污泥利用处置台帐统计表 填报单位名称：（公章） 污水处理量（万吨）： 设区 市 县（市、区） 单位 名称 污泥产生量 （吨） 自行利用处 置 委托利用处置 委托贮存 剩余贮存量 （吨） 历史贮存量 （吨） 方 式 数量 （吨） 方 式 企业 名称 数量 （吨） 企业 名称 数量（吨） 统计周期： 年 月 日至 年—月—日 所属行业类别：□化工 □制药 □印染 □制革 □造纸 填报日期： 年 月 日 填报人签字： 联系电话：