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模板安装 工程检验批报验申请表
工程名称： 编号：
致 贵州建工监理 ： （监理单位）
我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，
请予以审查和验收。
附件：模板安装工程检验批质量验收记录 1 份
承办单位（章） ：
项目经理 ：
日 期 ：
审查意见：
专业知识分享
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项目监理机构：
总/ 专业监理工程师：
日 期 ：
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称 验收部位
施工单位 项目经理
施工执行标准名称及编号 混凝土结构工程施工质量验收规范（ GB50204-2002）
监理( 建设) 单位
施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录
验收记录
主
1 模板支撑、立柱位置和垫板 第 4.2.1 条
控
项
2 避免隔离剂沾污 第 4.2.2 条
目
1 模板安装的一般要求 第 4.2.3 条
2 用作模板地坪、胎膜质量 第 4.2.4 条
3 模板起拱高度 第 4.2.5 条
预埋钢板中心线位置（ mm） 3
一
预 埋 预埋管、预留孔中心线位置（ mm） 3
般
件 、 中心线位置（ mm） 5
项 插筋
预 留 外露长度（ mm） +10,0
目 4
孔 允 预 埋 螺 中心线位置（ mm） 2
许 偏 栓 外露长度（ mm） +10,0
差 中心线位置（ mm） 10
预留洞
尺寸（ mm） +10,0
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轴线位置（ m
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