医嘱录入教学.docVIP

常规住院病人（包括自费方式、居民医保方式、职工医保方式） 医生下达医嘱 护士录入医嘱 校对医嘱 提交医嘱 备注 新入院病人医生下达长期医嘱：I级护理 1/日 生理盐水250ml+药名 1/日 ivd（静点） 葡萄糖250ml+药名 2/日 ivd 相应录入项目：（住院诊查费、普通病房床位费、病房取暖费、静脉输液、一次性输液器、一次性注射器（20ml）、静脉输液（自第二瓶起） 均在系统页面右下角诊疗/附加费项目录入） 校对医嘱分为校对医嘱和校对医嘱附加费。 校对时护士应查看医师下达的剂量、用法等是否正确，如有问题及时报告。 如有临时医嘱，则相应录入收费项目，然后校对。 提交医嘱分为 提交长期医嘱和临时医嘱。注意：如点击提交医嘱，则提交的为全部病人的医嘱，一般情况下我们应选择紧急提交医嘱。 如是第一天新入院病人，护士则应将长期医嘱上所有除诊疗项目外的医嘱转临。 床位费应根据病人选择入住的房间决定收费，如单人间、两人间、三人间均不同。 新入院病人均收1/日静脉输液、一次性输液器、一次性注射器（如遇见医嘱为静点青霉素等需做皮试药时，一次性注射器可根据静点消炎药的日次数相应收费） 从医生下达第二瓶液体起相应录入静脉输液（自第二瓶起）。如果有5组液体，则收静脉输液（自第二瓶起4次） 如长期医嘱 沐舒坦30mg 静注 2/日 在长期医嘱页面录入：一次性注射器5ml、静脉注射均2/日 根据药品剂量选择相应注射器。 如临时医嘱（st）下达沐舒坦15mg静注 st。护士相应录入同前，只是在点击“用量”栏录入st 青霉素+用量 肌注 2/日 （皮试） 1.先录入皮试套餐 2.相应录入注射器及肌肉注射。 注意皮试项目应出现在临时医嘱页面。 同上 关于套餐同样项目各科室编号不同。详细内容请根据本科室情况。如各种影像检查（胸片、ct）化验检查（血常规、肝肾功、心肌酶等）均应用套餐。 低分肝素钠+剂量 （st、1/日、2/日） 皮下注射 1.先查看在长期医嘱页面还是临时医嘱页面。 2.相应录入注射器及肌肉注射（皮下） 如医师下达的医嘱为口服（po）药项目，护士只需校对，无差错后直接提交。 同上 如为患者入院后新下达的医嘱，请注意转临药品，以便取用第二天药品。 临时医嘱下达导尿术 （如医生下达医嘱药品+剂量（2/日、st） 膀胱冲洗 1护士在临时医嘱页面诊疗项目录导尿术套餐（包括导尿包、一次性手套、注射器等） 2.在长期医嘱页面录入 导尿（留置） 3.根据下达医嘱膀胱冲洗相应录入引流管冲洗及注射器输液器（2/日、st） 如生理盐水250ml 膀胱冲洗 。则不需要录入注射器。相反生理盐水+药品 膀胱冲洗 则需相应录入注射器。 其他如鼻饲置管术、雾化吸入均类同。 附表1 医生下达医嘱 项目名称（设均为0元） 对应录入项目 请其他科室会诊 院内会诊 *元/ 每次 氧气吸入（24小时）、心电监护 氧气吸入*元/小时（加压给氧加收2元/小时）、 心电监测*元/小时+血氧饱和度监测*元/小时+一次性电极片（5个） 吸痰 吸痰护理*元/次+一次性吸痰管（重症监护及特级护理的免收，每日收费最多不超过20元） 静脉留置 动静脉置管护理（长期医嘱）+输液透明敷料+静脉留置针 口腔护理 一般专项护理*元/次 药品+液量 雾化吸入（2/日、st） 雾化吸入*元/次+一次性注射器（型号根据药量决定） 用量同医嘱录入一直（2/日、st） 物理降温 一般物理降温*元/次 硫酸镁湿敷 冷热湿敷*元/次 鼻饲置管术 对应录入鼻饲管置管*元/次+一次性胃管包+一次性橡胶手套 注食注药收*元/次 如为胃肠减压，则相应录入一次性胃肠减压器+胃肠减压 备注：st（临时医嘱） iv（静注） ivd（静点） qd（1/日） bid（2/日） im（肌注） zl（治疗） jy（检验） 绿色字体为新下达医嘱 校对完医嘱字体则显示黄色 提交医嘱后字体则显示粉红色 灰色字体代表没有产生费用（1.如医生下达“陪床一人”“低盐低脂饮食”医嘱，校对提交后显示灰色。2.当药库药品不足时，依然提交后则显示灰色。请及时与药库联系，分装药品）