地质灾害资质申请表.docx

顺序号 地质灾害危险性评估单位资质 申请表 申请等级 单位原有资质等级 申请单位 （盖章） 法定代表人 （盖章） 填报日期 中华人民共和国国土资源部制 基本情况 单位名称 成立时间 法人性质 注册资金或 开办资金 上级主管单位 法定代表人 职务/职称 技术负责人 职务/职称 单位地址 联系电话 技 术 人 员 情 况 单位具有工程地质、水文地质、环境地质、岩土工程等相关专业 技术人员 人。 其中：从事地质灾害调查或者地质灾害防治技术工作 5年以上（简 称“ A类”人员中高级职称_人，中级职称_人。 \人 \员 专\ 业\ 高级职称（人） 中级职称（人） 其他（人） 合计（人） 其中： 其中： 其中： 其中： A 类 外 聘 A 类 外 聘 A 类 外 聘 A 类 外 聘 工程 地质 水文 地质 环境 地质 岩土 工程 其它相 关专业 合计 注：此表的电子版请用 注：此表的电子版请用 Microsoft Excel表格形式制作 表二 在职技术人员简况 序 号 姓名 身份证号码 专业 职称 职称证件 号码 所学 专业 毕业学校 及时间 从事地质灾害调查 或者地质灾害防治 技术工作时间  表三 外聘技术人员简况 序 号 姓名 身份证号码 专业 职称 职称证件 号码 所学 专业 毕业学校 及时间 从事地质灾害调查 或者地质灾害防治 技术工作时间 表四 近二年内承担过的地质灾害危险性评估项目 序 号 项目名称 评估 级别 工程 类别 工程 总投资 评估 质量 国土资源主管部门 认定或备案时间 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 表五 主要技术装备 序 号 技术装备名称 型号规格 单位 数量 购置时间 备注 （一）野外调查设备： 1 2 … （二）测量定位设备 1 2 … （三）监测、测试仪器设备： 1 2 … （四）物探钻探设备 1 2 … （四）计算机成图设备 1 2 … （五）车辆 1 2 … 顺序号 地质灾害治理工程勘查单位资质 申请表 申请等级 单位原有资质等级 申请单位 （盖章） 法定代表人 （盖章） 填报日期 中华人民共和国国土资源部制 表一 基本情况 单位名称 成立时间 法人性质 注册资金或 开办资金 主管单位名称 法定人代表人 职务/职称 技术负责人 职务/职称 单位地址 联系电话 单位 简介 单位成立于 年，现有在职职工总数 人，具有各类技术人员 人， 其中具有工程地质、水文地质、环境地质专业技术人员总数 人。技术 人员中，外聘人员 人，占技术人员总数的 ％。单位近三年内承担过 中型（含）以上地质灾害勘查项目 项，其中质量优良的 项，质量良 好的 项，质量合格的 项。单位具有用于地质灾害勘查的钻探设备 台 （套），物探设备 台（套），测量设备 台（套），测试设备 台（套）， 计算机及制图设备台（套）。单位具备完善的安全和质量管理体系，一 技 术 人 员 专业 名称 高级职称 中级职称 初级职称及 以下 小计 工程 地质 水文 地质 环境 地质 岩土 工程 其他 总计  表二 专业技术人员简况 序号 姓名 身份证号码 专业 职称 职称证件 号码 毕业院 校及时 间 所学专业 从事地质灾害勘查 技术工作时间 1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20  表三 单位外聘专业技术人员简况 序号 姓名 身份证号码 专业 职称 职称证件 号码 毕业院 校及时 间 所学专业 从事地质灾害勘查 技术工作时间 1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20  表四 承担过的主要地质灾害勘查项目及质量 序号 时间 项目名称 工程总投资 （万兀） 单独立项 勘查经费 （万元） 项目质量 1 2 3 4 5  表五 主要技术装备 骨口. 序号 技术装备 名称 型号规格 单位 数量 购置时间 备注 （一）钻探设备 1 2 ??? （二）物探设备 1 2 ??? （三）测量设备 1 2 ??? （四）测试设备 1 2 ??? （五）计算机及制图设备 1 2 ??? 顺序号 地质灾害治理工程设计单位资质 申请表 申请等级 单位原有资质等级 申请单位 （盖章） 法定代表人 （盖章） 填报日期  中华人民共和国国土资源部制 表一 基本情况 单位名称 成立时间 法人性质 注册资金或 开办资金 主管单位名称 法定人代表人 职务/职称 技术负责人 职务/职称 单位地址 联系电话 单位 简介 单位成立于 年，现有在职职工总数 人，具有各类技术人员 人， 其中具有岩土工程设计、结构设计、工程地质专业技术人员总数 人。 技术人员中，外聘人员 人，占技术人员总数的 ％。单位近三年内承 担过中