《并按标准及奖励规定》.docx

北京前海股骨头医院病历评常标准及奖惩规定 1、 评审标准 严格执行〈〈病历书写规范》及其评分标准。 2、 门诊病历检查及奖惩规定 在检查过程中发现门诊病历不合格，每份病历扣 50元。 门诊病历检查标准(见附件二) 3、 门诊病历质量要求 一般项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄、详细 住址或工作单位、就诊日期。持通用门诊病历就诊者，应写明医院、 科室和就诊日期。 初诊病历 主诉：主要症状+ (部位)+时间； 病史：现病史重点突出(包括与本次发病有关的过去史、个人史 和家族史)； 体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征； 其他：必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录； 诊断：有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查或建议； 处理：应正确及时。 复诊病历 要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前” 字样描述； 体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现； ⑶补充的实验室检查和特殊检查； (4)三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并签 名。 医师签名：应签全名，字迹清楚。 注：凡达不到上述要求者属不合格病历。 4、 运行病历检查及奖惩规定 住院病历、入院记录最迟应于患者入院 24小时内完成，首次 病程记录应于患者入院后 8小时内完成，有一项不完成者扣科主任 50元，病历书写着本人 50元。 医务科及专家督导组每月到各科抽查现病历 5-10份，将评审结 果反馈给科主任。住院期间有转科的病历终未质量由出院科室负责， 转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历。 5、 终末病案评审规定 每月抽查各科终末病历比例为10?20% ,各科室甲级病案率必须 > 90%不达标的科室，将考核结果纳入科主任、科室考评，并扣除 科室当月绩效3%。经专家评审发现的丙级病历，经病案室审核后 上报医务科，由医院病案管理委员会作最后裁决。 丙级病案每份扣相 关科室500元。 6、 优秀病案评展规定 每年进行一次全院优秀病案展评。 评选程序：每月病案质量评审专家组评出前 3名优秀病案，半年累 计60份，经院病案管理委员会最终评定，全院展览、奖励。 优秀病案评审标准（见附件四）。 奖励：展评优秀病历20份，分一、二、三等奖分别给予奖励100? 500 元。 8、 病案质量奖 每年病案管理委员会评出病案质量单项奖，对相关科室进行表彰、 奖励（奖金数额依据当年院单项奖标准）。 9、 出院病历回收、保管管理规定 1、 按照病历书写规范要求保存住院病案 30年。急诊死亡患者门诊病 历保存5年。 2、 病案室病案管理人员每周2-3次到病区收集出院病历（延期病历除 外），与护士长进行病历交接，详细检查核对，对不合格、不完善病 历病案管理人员有权拒绝签收。科室应及时修改并于次日送回病案 室，逾期不送者按延期病历处理。 3、 根据本院实际情况出院病历 3个工作日，死亡病历7个工作日， 返回病案室。每份病历超过期限1日扣科室10元，依此累计到临床 科人员将病历送至病案室为止。 4、 月末出院所有病历必须于次月 3号之前返回病案室，超过期限每 份病历扣科室50元绩效，逾期每日每份加扣10元。 5、 病案管理人员违反规定未按时到病区收集病历致病案延期者，按 上述第三条规定对当事人进行相应处罚。 6、 病案管理人员负责检查入库病案质量，入库病案发现缺页缺项， 病案不完整，如：首页医疗信息未填写，整页缺失，无入院记录、首 次病程记录、（手术记录、甲级手术术前讨论、死亡记录及死亡抡救 记录）除外、出院记录等，每份扣相应病案整理人员 20元。 7、 丢失病历每份扣相关责任人 500元。如在检查中发现入库病案为 丙级，经医院病案管理委员会认定责任后，扣相关科室人员 （包括病 案管理人员）共500元。 8、 （急诊观察病房病人，按一般住院病人办理住院手续，三天内撤消 观察，病历按观察病历归档入库。如病情需要进一步治疗的，应转入 相关科室，病历按住院病历处理） 10、关于病历首页规定 首页科主任签字栏 必须由科主任或科副主任审签，其他人员不能代 签。发现代签按有关规定处罚。 一、病案质量单项否决十六条 1、 首页医疗信息未填写。 2、 无入院记录（实习医生所书写病历无上级医生审签视无住 院病历）。 3、 无首次病程记录； 4、 无三级查房记录。 5、 无手术记录、术前讨论（甲类、新开展、重大或致残手术） 6、 疑难、危重、死亡病例无讨论；危重、死亡病例无抢救记 录。 7、 无出院记录或死亡记录。 8、 规定传染病未上报的（临时医嘱内无记录）。 9、 无特殊检查（治疗）、手术同意书或无患者（或近亲属） 签字的。 10、 病历记录系拷贝行为导致原则性错误。 11、 无对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。 12、 缺页缺项致病历不完整。