xx市因病支出型贫困家庭认定书.docx

附件5 XX市因病支出型贫困家庭认定书 基本信 关系 成员类别 姓名 身份证 居住地 户籍地 本人 息 信息比 对情况 信息比对符合/不符合实际情况（备注不符合情形） 住房情况 廉租房口 公有住房口 私有住房口 无住房口 住房类别 租赁口 自有口 借住口 其他口 家庭大宗财产申报：冰箱 台、 空调 台、洗衣机 台、 电脑 台、彩电 台； 家庭自有住房 套, 建筑面积 平方米； 机动车辆 辆，购买价格 元。其他财产： 元； 家庭存款有价证券折算： 元； 其它收入 元；不计入收入 丿元。 街 前3个月家庭月 12个月内家庭人均 （镇） 元 元 审核 人均可支配收入 可支配收入 申请人 于 年 月 日至 年 月 日因病在 医院治疗，医疗总费用 - 元, 自己负担的医疗费 丿元。 综合街（镇）入户调查、邻里访问、公示等情况和市核对中心信息比对反馈结果，该 居民家庭经济状况如上，符合 /不符合因病支出型贫困家庭认定条件，建议给以 /不给以认 定为因病支出型贫困家庭。 审核人： （盖章） 年 月曰 同意/不同意认疋为因病支出型贫困豕庭。 区审批 意见 审批人： （盖章） 年 月曰 认定编号 认定时间: 备注：该报告仅用于（主申请人）家庭申请因病支岀型贫困家庭认定，严禁用于其它用途。