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消化内科常见疾病诊疗常规 消化道出血 消化道出血是内科常见的急重症之一，完整的诊断应包括出血的部位、出血 量及病因。 【出血部位及病因的诊断】 常将消化道出血以 Treitz 韧带为界分为上消化道出血和下消化道出血。 1.小量出血与胃液混合，为咖啡色呕吐物；大量则呕吐鲜血，同时伴暗红色或 柏油便。（注意与咯血及服中药鉴别） 2.根据便血判断出血部位，柏油便为上消化道出血或高位小肠出血，暗红常为 低位小肠或右半结肠出血，鲜红色血便常为左半结肠出血，与大便不混或排便 后滴血常为直肠或肛门出血。（注意大便色泽与出血速度及肠蠕动有关） 上消化道出血的常见原因有：消化必溃疡、急性胃粘膜损害、食管胃底静脉曲 张、胃癌、贲门粘膜撕裂征等。 下消化道出血的主要病因：结肠癌、息肉、血管病。粘膜下肿物、 Crohn 病、溃 疡性结肠炎、白塞病、缺血性肠病、淋巴瘤、放射性肠炎。 【出血量的判断】 1.消化道出血量 微量――便潜血阳性，黑便―― 50 －70ml ，柏油便―― 200ml ，呕血―― 250－300ml 2.全身情况 头晕、口渴、心慌等，出血量约＞ 400ml 出现周围循环衰竭，出血 量＞ 1000－1500ml 称上消化道大出血。 3.24h 后 Hb 下降 1g 约失血 400ml 。 【活动性出血的判断】 持续呕血或便血， 积极补液输血后生命指征不稳定， Hb 继续下降，肠鸣音亢进。 【诊疗流程】 一、上消化道大出血的诊疗流程 强调行急诊胃镜检查（发病 24h 内行胃镜检查）山同时行镜下治疗，活动出 血而内镜检查阴性者行选择性血管造影。 1.一般急救措施 积极补充血容量、输血。 2.食管静脉曲张破裂出血的治疗 ? （1）药物：垂体后叶素 0.3－0.4U╱ min 持续静滴，可同时静滴硝酸甘油，止血 后垂体后叶素 0.1－0.2U╱ min 维持 3 －6d；生长抑素（包括施他宁） 250ug 静注 后 250ug╱ h 维持 72；奥曲肽 100ug 静注后 25ug╱h 维持 72h。?? （2 ）生命体征平稳时可行急诊内镜下止血。 ? （3 ）视肝功情况选择急诊手术。 ? （4 ）必要时使用三腔二囊管压迫。 ?3.?非食管静脉曲张破裂出血的治疗 ? （1）下鼻胃管；灌注止血药。 ? （2 ）药物： H2RA 、PPI、立止血。 ? （3 ）内镜下止血。 ? （4 ）保守治疗无效者急诊手术。 ?二、下消化道出血的诊疗流程 ? 首先要排出上消化道出血，行胃镜检查，再行肠镜检查，有活动性出血＞ 1.0ml ╱ min 行血管造影加栓塞治疗。必要时手术探查加术中内镜检查。 ?? 贲门失弛缓症 【诊断要点】? 一、 ?临床表现 ?1.吞咽困难 ??时轻时重 ?2.反食? 3.胸痛 ??可能原因： 1）食物潴留扩张食管。 2 ）LES 压明显升高。 3 ）食管体部出 现高幅的同步性收缩。 ? 4.气道症状 ??夜间有反流者，常伴咳嗽、咳痰、气促、鼾音。 ?5.并发症 ??1）食道炎 ??2）食道癌 ? （二）辅助检查? 1.食道影像检查 ??食道钡餐示食道扩张，远段变细呈鸟嘴状，光滑。 ?2.内镜检查 ??无肿物， LES 区持续关闭和，推送内镜有阻力，但不难进镜。 ? （三）鉴别诊断? 应排除食管肿瘤