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个人门诊重症（慢性）疾病申请
武昌社保处：
TOC \o 1-5 \h \z 本人姓名 ,
申请办理 重症（疾病名称），已知晓门诊重
症（慢性）疾病办理程序，于 3个工作日内到指定医院进行 鉴定，尊重并接受医院鉴定结果。
自愿选择（具有门诊重症服务资格的） 医
院作为重症治疗医院（原则上一年只能变更一次） 。
自愿选择以下一家药店作为重症定点药店。
国药控股（湖北）汉口大药房有限公司黄石路店
重症病种：高血压糖尿病血管介入恶性肿瘤乙肝丙
肝肝硬化慢阻肺肾移植术后帕金森
地址：黄石路与京汉大道交汇处
湖北新特药大药房有限责任公司航空路店
重症病种：高血压糖尿病血管介入恶性肿瘤
地址：航空路1-3号
本人提供：1、明确患者诊断的近期整套病历资料（或门诊
记录及相关检查资料）
、身份证及医保卡复印件一份
、近期2寸证件照5张
申请人：
年 月曰
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