司法鉴定机构申请审核表.docxVIP

司法鉴定机构申请审核表 申 请单位 拟设立机构名称 填表时 间 中华人民共和国司法部 监制 河南省司法厅印制 填表说明 一、申请设立司法鉴定机构，应按本表所列栏目认真填写， 所填内容要真实、准确、完整。 二、申请单位、省辖市司法局及省厅分别填写本表相关栏目。 三、表内数字一律用阿拉伯数字填写。 四、本表填写份数：省属单位一式一份，由省司法厅存档； 省辖市属单位一式二份，由省司法厅和省辖市司法局分别存档； 县（市、区）属单位一式三份，由省司法厅、省辖市司法局各存 档一份，另一份连同批准文件由省辖市司法局交县（市、区）司 法局备案。 五、《司法鉴定机构申请审核表》与其他材料一起报送，不与其 他材料一起装订。 名称 地址 邮编 电话 传真 法定代表人 职务 法定代表人 姓名 性别 出生年月 职称 职务 学历 电话 传真 邮编 手机 电子 信箱 住所 经营场地(m2) 电话 地址 注册资金(万元)  主要鉴定仪器设备目录 名称及型号 购入时间 数量 购入价格  申请执业司法鉴定人名单 姓名 性别 身份证号 学历 技术 职称 行业执 业资格 与鉴定 业务相关 工作时间 执业类别 （以上内容由申请单位填写） 省辖市司法局推荐意见 负责人签名： （单位印章） 年 月曰 承办人意见 省司法厅 签名： 年 月曰 意见 主管处长 签名： 年 月曰 厅意 领见 签名： 年 月曰 批准文号及时 间 发证日期 许可证号 有效期至 业务范围 核定司法鉴定 印章印模 务 丽期 护日 00 名 姓 1 鉴彳 址 地 扁 由 真 传 电子 信息  核定司法鉴定人名单 姓名 性别 执业证号 核准执业类别 核准日期 转所及其 他情况  核定司法鉴定人名单 姓名 性别 执业证号 核准执业类别 核准日期 转所及其 他情况