跌倒坠床危险因素评估表.pdfVIP

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住 院 病 人 跌 倒 / 坠 床 危 险 因 素 评 估 表 科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 分值 危险因素 ( 如存在该因素请在括号内打√ ) 年龄≥ 65 岁 1 ( ) 6 个月内有跌倒、坠床史 1 ( ) 体能虚弱(生活能部分自理,白天 3 ( ) 过半时间要卧床或坐椅) 意识障碍 1 ( ) 活动障碍、肢体偏瘫 3 ( ) 视力障碍(单盲、双盲、弱势、白 1 ( ) 内障、青光眼、眼底病、复视) 头晕、眩晕、体位性低血压 2 ( ) 服用影响意识或活动的药物: 镇静剂、降压利尿剂、麻醉止痛 1 ( ) 剂、降糖药 无陪护人员 1 ( ) 备注: 1、病人入院或转入 24 小时内评估。 2 、病情改变(意识、肢体活动改变)重新评估。 3 、总分≥ 4 分,需列为高危跌倒/坠床病人,落实跌倒/坠床护理防 范措施。 评 分 评估者 评估日期 年 月 日

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