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住 院 病 人 跌 倒 / 坠 床 危 险 因 素 评 估 表
科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号
分值
危险因素
( 如存在该因素请在括号内打√ )
年龄≥ 65 岁 1 ( )
6 个月内有跌倒、坠床史 1 ( )
体能虚弱(生活能部分自理,白天
3 ( )
过半时间要卧床或坐椅)
意识障碍 1 ( )
活动障碍、肢体偏瘫 3 ( )
视力障碍(单盲、双盲、弱势、白
1 ( )
内障、青光眼、眼底病、复视)
头晕、眩晕、体位性低血压 2 ( )
服用影响意识或活动的药物:
镇静剂、降压利尿剂、麻醉止痛 1 ( )
剂、降糖药
无陪护人员 1 ( )
备注: 1、病人入院或转入 24 小时内评估。
2 、病情改变(意识、肢体活动改变)重新评估。
3 、总分≥ 4 分,需列为高危跌倒/坠床病人,落实跌倒/坠床护理防
范措施。
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