医用电子直线加速器使用场所例行监督检查表.docVIP

医用电子直线加速器使用场所例行监督检查表 检查日期 检查人员签字 被检单位签字 1、基本情况 1.1单位情况 单位详细名称： 法定代表人（或负责人）： 电话： 单位地址：湖北省襄阳市襄城区 镇（乡）及街（道、路） 号 邮编： 联系人： 电话： 传真： E—mail： 辐射安全许可证号： 许可种类与范围： 辐射安全与环保管理机构 名称： 负责人： 学历: 专业： 电话： 1.2 加速器基本信息（每台加速器填一表） 加速器型号 加速器名称 生产厂家 最大能量（MV/MeV） 距靶1m处最大输出剂量率（cGy·m2/min） X射线 电子 加速器型号 加速器名称 生产厂家 最大能量（MV/MeV） 距靶1m处最大输出剂量率（cGy·m2/min） X射线 电子 加速器型号 加速器名称 生产厂家 最大能量（MV/MeV） 距靶1m处最大输出剂量率（cGy·m2/min） X射线 电子 2 安全防护设施与运行 序号 项目 检查内容 设计 建造 运行 状态 备注 1* A 控制台及安全联锁 钥匙开关 2* 控制台是否有紧急停机按钮 3* 电视监控与对讲系统 4* 人员通道门联锁装置 5 B 警示装置 出入口电离辐射警告标志 6 出入口有工作状态显示 7 C 照射室紧急设施 紧急开门按钮及指示、说明 8 紧急照明或独立通道照明系统 9* 治疗室内有紧急停机按钮 10* 治疗床有紧急停机按钮 11* D 监测设备 治疗室内有固定式辐射剂量监测报警仪器 12* 个人剂量报警仪 13* 个人剂量计 14 通风系统 15 火灾自动报警装置 注：加*的项目是重点项，有“设计建造”的划√，没有的划×；“运行状况”正常的划√，不正常的没有的划×；不适用的均划/。不能详尽的在备注中说明。 管理制度 序号 检查项目 成文制度 执行情况 备注 1* A 综合 辐射安全管理规定 2* 辐射防护负责人的职责与授权规定 3* B 安全操作与维护 加速器运行安全操作规程 4 加速器质量控制规程 5* 防护与安全设施维护与维修制度 6* C 监测 监测方案 7 监测仪表使用与检验管理制度 8 校验源管理制度 9 D 人员管理 辐射工作人员健康管理制度 10 辐射工作人员培训／再培训管理制度 11* 辐射工作人员个人剂量管理制度 12* E 事故管理 辐射事故应急预案 13 应急培训与应急响应演练制度 14* 事故／事件报告与处理制度 15* F 废物管理 放射性废物管理规定 注：加*的项目是重点项，有“成文制度”的划√，没有的划×；“执行情况”执行的划√，没执行的划×；不适用的均划/。有制度没完全执行的在备注中说明。 4、法规执行情况 序号 检查内容 检查结果 有 无 备注 1 许可证 ? ? ? 1.1 持证单位的名称、地址、法定代表人是否进行了变更； ? ? ? 变更后是否办理了许可证变更手续。 ? ? ? 1.2 持证单位是否改变或超出所从事活动的种类或者范围； ? ? ? 种类或者范围改变或超出后是否办理重新申领取许可证手续。 ? ? ? 1.3 持证单位是否有新建、改建、扩建使用设施或者场所。 ? ? ? 是否办理重新申领取许可证手续。 ? ? ? 1.4 许可证是否在有效期限内； ? ? ? 超出有效期限后，是否办理许可证延续手续。 ? ? ? 2 环评 ? ? ? 2.1 持证单位是否有新建、改建、扩建使用设施或者场所。 ? ? ? 相应的环境影响评价文件得到批准。 ? ? ? 3 监测 ? ? ? 3.1 工作区域和环境辐射水平测量档案 ? ? ? 3.2 个人剂量监测记录（超标记录在备注中说明） ? ? ? 3.3 仪器使用与检验档案 4 辐射安全设施管理 ? ? ? 4.1 安全防护设施维护与维修工作记录 ? ? ? 5 事件与事故 ? ? ? 5.1 是否有辐射安全事件和事故 ? ? ? 辐射安全事件和事故是否按规定报告 ? ? ? 6 人员管理 ? ? ? 6.1 放射性工作人员建立健康管理档案 ? ? ? 6.2 辐射工作人员上岗前培训及复训档案 ? ? ? 7 按时提交年度评估报告 ? ? ? 5