镇痛镇静监测综述.docVIP

镇痛镇静的监测 鉴于临床工作中镇痛镇静的重要性及其对呼吸机应用，ICU停留时间和患者住院费用所产生的影响，临床上需要一系列措施来监测镇痛镇静的水平，传统观念中，常规使用临床镇静评分监测镇静水平，例如OAA/S评分，改良Ramsay镇静评分（RSS）或其它视觉模拟评分，但仍很难对镇静镇痛药物的有效性进行客观评价，因为这些监测方法可能受评估者主观因素和患者先入为主观念的影响，现代科技的发展带动了临床监测手段的不断完善，各种各样的脑电图指标可用于监测镇静水平，但对于麻醉状态下镇痛镇静深度的监测却不能发挥有效的作用，也有学者尝试监测交感神经活动度（即皮肤电传导和阻抗）的变化作为紧张度、镇痛或镇静的指标，这篇综述介绍了目前重症监护及麻醉中所用监测手段的进展，包含一些作者的研究成果，虽然这些新的监测手段并不完美，但已有研究证明了其有效性，仍推荐大家在有限的条件下将它们充分应用。 脑电图 目前已有大量关于脑电图监测睡眠的研究，这是临床监测领域的长足进步之一，麻醉期间最常用的EEG监测是脑电双频指数（BIS），BIS数值由0到100，0代表无脑电活动，100代表完全清醒，目前BIS的确切运算法则尚未公布于众，它将4种EEG参数，相对β比，同步快慢波，QUAZI和爆发抑制比整合为单一变量，30到80的范围内，BIS的变化与同步快慢波明显相关；30到0的范围内、大于40的爆发抑制比与BIS直线相关；BIS尤其适用于使用肌松剂的重症患者镇静状态的客观监测。 不同的镇痛镇静药物对EEG的影响是不同的，γ-氨基丁酸受体拮抗剂诱导产生高振幅慢波，N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂常在EEG上有不同表现[1]。瑞芬太尼0.5ug/kg/min降低EEG频率和BIS[2]，因而，即使BIS水平相同，镇静水平也可能因为所用镇静药物的不同而不同。在体外循环过程中，BIS随着体温的降低而下降[3]，这是否代表了低体温的催眠作用或者睡眠与EEG之间的分离，并不得而知。 患者状态指数（PSI）也是一种以脑电图为基础的监测手段，有关ICU中BIS与PSI对镇静深度监测的研究尚少，Adebola O.[4]和他的同事们研究发现，BIS与PSI用于监测镇静水平时呈明显正相关（p0.001），对过度镇静BIS比PSI有更好的预测价值，而对镇静不足两者并没有显著性差异，但BIS与RSS之间或PSI与RSS之间相关性较差。但也有多个研究显示BIS评分与改良RSS及OAA/S评分均呈明显正相关（p0.0001）[5]。 近年来出现了一些新的监测指标和相关设备，函数计算包括两种参数，状态函数(SE，范围0-91)和反应函数(RE，范围0-100)，SE的频率范围0.8-32Hz，主要代表EEG活动，RE的频率范围0.8-47Hz，表征EEG和面部肌电图（EMG），不用肌松剂的病人对疼痛刺激表现为RE升高伴随SE的升高，由于EMG跟EEG效应范围有所重叠，因而并不能将两者完全区分开来[6]。一般麻醉状态下RE和SE可与BIS互换，但在低温体外循环时，SE跟RE的降低程度明显高于BIS[3]，因而在低温状态下，SE、RE与BIS不能互换。 意识状态监测仪也用于指导镇静，SNAPⅡ（c）是单一导联的脑电图监测仪，显示SNAP（c）指标，这一指标是基于高频和低频脑电信号得来的数值。有学者[7]连续比较了51名手术患者镇静期间SNAPⅡ和BIS记录的数据，结果表明并存的两种监测手段表现出相似的数据描记轨迹，仍需要进一步的研究来明确这两种监测措施各自的临床应用领域。 脑状态指数（CSI）由便携式脑状态监测仪测量得来，CSI表征数值从0到100，一般麻醉效果时CSI与BIS一样，控制范围为40-60，CSI在中度镇静水平的40-60范围内保持稳定，而BIS在更层的镇静水平20-40时保持平稳，此外，CSI对刺激的反应更优于BIS，在电烧灼之后CSI恢复速率较BIS更快[8]，因而CSI较BIS更适用于一般镇静。意识指数（IoC）以符号动力学为基础，符号动力学监测EEG的复杂程度并将其与麻醉深度相关联，IoC整合浅麻醉EEG的相对β比和深麻醉的爆发抑制率[9]，Revuelta等人[9]研究显示麻醉诱导期间，IoC、BIS和CSI有同等的Plc效用，在麻醉维持期间，IoC和BIS与临床表现有更好的一致性，而CSI受肌松剂的影响很大。 A-line AEP指数(AAI)可能较BIS更敏感，BIS、SEF和AAI不能区分一氧化二氮麻醉过程中0.5%与1.5%的异氟烷之间麻醉水平的差异，只有AAI能敏锐探测到麻醉过程中的突发事件[10]，AAI而非BIS可以辨别出脊髓麻醉时输注丙泊酚所致浅度镇静时意识状态的细微差别[11]。虽然有很多指标可用于监测镇静水平，但由于EMG对于这些指标的影响，我们仍需每次核查原