焦化厂熄焦车刮伤工亡事故.docx

1 . 1 、 事 故 详 细 经 过 2009年 1 月 29日某公司焦化厂二炼焦作业区甲班接班后，发现本班负责的区域内的熄焦轨 道上有很多残余焦炭，作业长李某要求熄焦车司机在当班清理干净。接班后，熄焦车驾驶员 李某正常驾车作业，副驾驶员谢某和实习驾驶员付某负责清理熄焦车轨道残余焦炭。 10 点 25 分左右，熄焦车停在 2#焦炉 104 号准备接焦，此时由于拦焦车出现故障不能出焦，班长盖 某给钳工打电话要求维修拦焦车，钳工此时正在 1#焦炉处的 24#碳化室附近的熄焦轨道上处 理熄焦轨道活动部位，接到要求维修拦焦车的要求后，由于工具多，沉重，钳工要求熄焦车 来接，班长盖某命令熄焦车司机李某去 1#焦炉接钳工维修拦焦车。接到班长盖某的指令，熄 焦车司机李某驾车去 1#焦炉接钳工，在行驶的过程中熄焦车厢把正在熄焦轨道旁边清理残余 焦炭的谢某刮倒，造成胸部挤伤，送往医院后经抢救无效死亡。 1 . 2 、 事 故 原 因 分 析 ( 1 ) 、 在 没 有 互 保 对 象 监 护 的 情 况 下 违 章 作 业 造 成 的 甲班接班后，按照清理轨道残焦的责任区，甲班熄焦轨道的残焦由谢某和付某负责清理，现 场要求一人监护，一人清理，但是在清理过程中，实习副驾驶付某锹把突然断裂，付某急忙 去仓库换锹把。而谢某急于完成眼前的工作，自己则利用 2#焦炉接焦的间歇时间，在没有互 保对象监护的情况下，背对着熄焦车作业，被非作业状态下熄焦车刮倒(2)熄焦车非作业状态下接运维修人员 保对象监护的情况下，背对着熄焦车作业， 被非作业状态下熄焦车刮倒 (2) 熄焦车非作业状态 下接运维修人员 熄焦车在出完 1#焦炉的焦炭时，行驶到 2#焦炉对位准备出焦，在 2#拦焦车出现故障的情况 下去指挥熄焦车去1#焦炉接钳工与工具，致使熄焦车在非作业情况下运行，把正在清理残焦 下去指挥熄焦车去 的谢某刮倒造成事故发生作业环境差，缺少安全确认联系方式 的谢某刮倒 造成事故发生 作业环境差，缺少安全确认 联系方式 从接焦、熄焦到晾焦台，熄焦车运行的四周蒸汽大，视线不好。而且噪音大，拦焦车、熄焦 车的声光报警器都是一种声音，声音还小，作业人员在作业过程中根本分辨不清。同时作业 中，清理人员和运行中的熄焦车驾驶员之间没有安全的联系方式 ( 4 ) 、 熄 焦 车 报 警 系 统 带 病 运 行 甲班接班后，熄焦车驾驶员李某对熄焦车进行巡检时发现喇叭失灵，通知进行维修，但由于 钳工人员集中 修理 轨道 ，熄 焦车 未进行及时修理 ，致使熄焦 车报警系统带 病运 行 ( 1 ) 、 清 理 残 焦 作 业 制 度 不 完 善 焦化厂利用出焦的间歇时间，清理轨道边的残焦这种作业方式已经运行了几年，但是一直也 没有形成有效的作业程序 (2)、对新入企员工安全教育不到位 谢某系新入企员工，上岗时间只有 4 个月，对本岗位安全操作规程不熟练，安全防范意识不 强，自我保护意识差，这也充分说明员工的安全教育培训不到位 1. 3、预防 事故 重 复发 生 的措施 (1)、 开展事故反思 活动， 组织 本单位进 行 自检自查。 完善清理残焦作业程序 改变熄焦车行走报警声音 员工进行安全教育培训提高安全意识