临床护理案例解析 儿科护理学 室间隔缺损患儿心脏评估.doc

PAGE PAGE 1 《儿童护理》 ——循环系统疾病患儿的护理 【病史资料】 患儿，6岁，男童，因“气促、乏力4+年，加重3+天”入院。患儿生后较同龄小儿少动，少活动后便气促乏力，需停止活动休息，开始时患儿家长未予以重视，但随着年龄增长患儿症状越来越明显，于3+天前患儿感冒后气促加重，伴四肢乏力、面色苍白、多汗、咳嗽等症状；在外口服感冒药治疗后无效，遂急诊收入我科住院治疗。患儿病后神清、精神较差，大小便正常，生长发育缓慢。? 体格检查：体温36.5℃，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压100/60mmHg，体重20kg。慢性病容，面色苍白，神清，精神较差，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。头形正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，唇紫绀，咽充血，颈软，颈部淋巴结无肿大。胸廓对称，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音。心界扩大，心率100次/分，胸骨左缘3～4肋间可闻及粗糙的全收缩期杂音，P2增强。腹平软，肝脾未扪及，双肾区无叩痛，移浊（—），肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查无明显异常。 辅助检查：(1)实验室检查：血常规，肝、肾功能均正常。(2)胸片：肺动脉段突出明显，肺血管影增粗、搏动强烈，有肺门“舞蹈”。左房、左室增大。肺纹理增粗，双肺可见斑块状阴影。(3)心脏彩超：左房、左室增大，右房、右室大小正常。肺动脉增宽，主动脉内径正常。室间隔与左室后壁厚度及搏幅正常。静息状态下未见确切节段性左室壁运动异常。各瓣膜形态、结构未见明显异常。房间隔连续。左室长轴切面见室间隔上份宽约6mm的回声中断。心包腔内未见明显积液声像。多普勒检测：二尖瓣上探及微量反流；三尖瓣上探及少量反流,Vmax=3.11m/s,PG=39mmHg；据此估测肺动脉收缩压PG=44mmHg；肺动脉瓣前向血流加速，瓣下探及大量反流；主动脉瓣瓣膜口两侧未探及明显异常血流信号。室间隔上份见宽约6mm的左向右分流束，血流速度约4.7m/s。 医疗诊断：1.先天性心脏病：室间隔缺损，2.支气管肺炎