临床护理案例解析 儿科护理学 动脉导管未闭患儿的心脏评估.doc

PAGE PAGE 1 《儿童护理》 ——循环系统疾病患儿的护理 【病史资料】 患儿，2岁，女，因“气促、乏力1+年，加重5+天”入院。患儿生后较同龄小儿少动，少活动后便气促、乏力，需停止活动休息，开始时患儿家长未予以重视，但随着年龄增长患儿症状越来越明显，于5+天前患儿感冒后气促加重，伴四肢乏力、下肢青紫、面色苍白、多汗、咳嗽等症状；在外口服感冒药治疗后无效；患儿家长为求治疗，遂急送至我院门诊就诊，门诊以“1.动脉导管未闭，2.支气管肺炎”收入我科住院治疗。患儿病后神清、精神较差，大小便正常，生长发育缓慢。否认传染病史及家族史。 体格检查：T 36.5℃， P 100次/分，R 30次/分，W 20kg，慢性病容，面色苍白，神清，精神较差，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。头形正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，唇紫绀，咽充血，颈软，颈部淋巴结无肿大。胸廓对称，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音。心界扩大，心率100次/分，胸骨左缘第2肋间连续的机器样杂音；脉搏：脉压增大：毛细血管搏动征、水冲脉、股动脉枪击音。腹平软，肝脾未扪及，双肾区无叩痛，移浊（—），肠鸣音正常。下半身青紫，左上肢有轻度青紫，而右上肢正常，肌力、肌张力正常，神经系统检查无明显异常。 辅助检查：(1) 实验室检查：血常规，肝、肾功能均正常。(2) X线检查：心影左心房、左心室增大，肺动脉段突出，肺野充血，肺门血管影增粗，搏动增强，有肺门“舞蹈”。有肺动脉高压时，右心室亦增大。主动脉弓增大。肺纹理增粗，双肺可见斑块状阴影。(3）超声心动图：二维超声测值示各房室大小正常。肺动脉内径增宽，主动脉内径正常。左肺动脉起始部与降主动脉之间可见一管状结构，内径约3.2mm，长约3.3mm。室间隔与左室后壁厚度及搏幅正常。静息状态下未见确切节段性左室壁运动异常。各瓣膜形态、结构未见明显异常。房、室间隔连续。心包腔内未见明显积液声像。多普勒检测：主肺动脉内探及连续性左向右分流，收缩期Vmax=4.54m/s，PG=82mmHg；三尖瓣上探及微量反流；肺动脉瓣下探及微量反流；余各瓣膜口两侧均未探及明显异常血流，动脉导管未闭，大血管水平连续性左向右分流。 医疗诊断：1.先天性心脏病：动脉导管未闭 2.支气管肺炎