急性支气管炎出院记录.docx

成都市第 XXX 人民医院 出 院 记 录 科别：内科 病室： 10 床号： 32 住院号： 10209 姓名： XXX 入院日期： 2012-2-16 性别：男 出院日期： 2012-2-25 年龄： 64 岁 住院天数： 9 入院情况 ：患者 XXX，老年男性， 64 岁。因“ 反复咳嗽咳痰 20+年，复发 加重伴乏力、发热 1- 天” 入院。查体： T38.2 ℃ BP 170/90mmHg。咽部充血，双侧扁桃体 II ° 肿大。胸廓呈轻度桶状胸，肋间隙稍增宽，双侧胸廓呼吸动度 一致，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界未扣出（因肺气肿征） ，心律 86 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。 入院诊断 ：1、慢性支气管炎急性发作 2、慢性阻塞性肺气肿 3、高血压病 4、急性扁桃体炎 5、脂肪肝 6、胆囊息肉 7、前列腺钙化 8、糖尿病。 诊疗经过 ：1. 内科护理常规 二级护理。 2. 抗感染：注射用头孢西丁 2.0g ivdrip bid*6 天，左氧氟沙星注射液 100ml ivdrip bid*6 天。 3. 祛痰止咳化痰： 盐酸氨溴索葡萄糖注射液 30mg ivdrip qd*6 天。 4. 对症治疗：利巴韦林注射液 0.4g ivdrip qd*6 天，西咪替丁 0.2g tid*4 天 , 重感灵片 4 片 tid*2 天。硝苯 地平缓释片 10mg qd*4 天。布洛芬缓释胶囊 0.3g bid*4 天。 2012-2-20 血糖空 腹血糖示 9.0mmol/L 。辅助检查：小便常规正常 ；2012-2-19 心电图示正常窦性心律，提示左心室肥大可能， T 波改变（低平）可能异常心电图。肝肾功： AST46.1U/L R-GT284.5U/L T-Bil28.5umol/L D-Bil9.8umol/L IBIL18.7umol/L UA505.6umol/L K3.21mmol/L 。腹部彩超示脂肪肝，肝内团块，性质待定，胆囊息肉样变，前列腺钙化灶。 1 停盐酸氨溴索葡萄糖注射液，停西咪替丁及布洛芬 缓释胶囊。 2 改硝苯地平缓释片 10mg qd为 10mg bid 。 3 改清淡饮食为糖尿病饮食，检测血压 q8h，嘱其病人食用绿叶蔬菜、豆类、粗谷物、含糖成分低的水果。忌食用葡萄糖、甘蔗、蜜糖及其糖制品。 4 限制饮酒。 2012-2-21 空腹血糖 8.5mmol/L 。 2012-2-22 血常 规示： LYM%16.6% GRN%79.6%RBC5.9310 /L 。2012-2-22 空腹血糖示 7.6mmol/L ，餐后 2 小时血糖示 8.1mmol/L1 、改注射用头孢西丁 2.0g ivdrip qd*3 天 ；左氧氟沙星注射液 100ml ivdrip qd*3 天。利巴 韦林注射液 0.4g ivdrip qd* 3 天。 2012-2-23 复查心电图示正常窦性心律，提 示左心室肥大可能， ST-T 波改变（轻度）QTc延长，可能异常心电图。 2012-2-24肝 肾 功 R-GT268.5U/L T-Bil23.5umol/L D-Bil8.5umol/L IBIL15.0umol/L UA471.9umol/L APOB0.53g/L GLu6.97mmol/L K3.48mmol/ 。 出院诊断 ：1、慢性支气管炎急性发作 2、慢性阻塞性肺气肿 3、高血压 病 4、急性扁桃体炎 5、脂肪肝 6、胆囊息肉 7、前列腺钙化 8、糖尿病。 出院情况 ：目前患者偶有咳嗽，无咯痰。查体： T36.9 ° CP76 次/ 分 R18次 / 分 BP108/74mmhg。神志清楚，精神好，查体合作，发育正常，营养中等。咽 部无充血，双侧扁桃体无肿大，未见脓血分泌物。胸廓呈轻度桶状胸，肋间隙稍 增宽，双侧胸廓呼吸动度一致，双肺呼吸音稍粗糙，未闻及干湿啰音。心前区无 隆起，心界未扣出（因肺气肿征）心率 76 次 / 分。于今日患者病情好转，要求出 院。 出院医嘱 ：1 注意休息，防感冒。 2 继续服用抗感染及止咳化痰药物。 3 如遇病情变化及时就诊。 医生签名