2015年护理病历展评结果反馈.docx

2015年护理病历展评结果反馈 附件3 2015年护理病历展评结果反馈 科室 存在问題 整体质量 体温单 医嘱本 评估及健康教育 手术护理记录 护理记录 消化肿 瘤内科 ①病历先后 顺序有误。 体温单与入院评估单 的生命体征不符。 体温单大小便记录有 漏项。 ①医嘱出院时间 与体温单时间不 相符。 ①入院评估单眉栏床号书写不 正确。 护理记录单质控护士未签名。 心电监测记录无血氧饱和度。 意识障碍无瞳孔描述。 呼吸内 科 ①病历先后 顺序有误。 ①体温单生命体征与护 理记录单不符。 医生长期医嘱 单未签名。 临时医嘱执行 时间有误。 健康教育无专科特殊指导知 识。 入院评估单有漏项。 护理记录单有刮痕。 护理记录单眉栏年龄无“岁”。 护理记录单的出入量与体温单不相符。 护理记录单"尿”应为“尿液”。 护理记录单中"请妄”时无瞳孔描述。 神经内 科 ①病历先后 顺序有误。 体温单中药物试验一 栏的前后页不一致。 体温单、入院评估单与 护理记录单脉搏不相符。 体温单第二页血压录 入有误。 ①临时医嘱执行 时间有误。 健康教育无专科特殊指导知 识。 入院评估单有漏项。 坠床风险评估单填写不准确， 有漏项。 护理计划格式不正确。 护理目标描述不正确，有汉字也有阿拉伯数字。 护理记录笔色不统一。 护理记录单"尿”应为“尿液”。 护理记录单'‘醒脑净”错字。 心血管 内科 ①病历先后 顺序有误。 ①体温单脉搏与入院评 估单不相符。 ①医嘱执行时间 有误。 ①入院评估单中与患者关系，称 谓不当。 护理记录单整点无体温。 无抢救记录。 护理计划单护士长签字时间不符。 护理记录单"尿”应为“尿液”。 临时医嘱续液执行时间与记录不符。 康复科 ①病历先后 顺序有误。 体温单生命体征与护 理记录单不符。 体温单体重、身高填写 有误。 ①长期临时医嘱 执行时间有误。 ①入院评估单有漏项。 无重护记录及护理计划。 护理计划中护理问題前无日期，护士长签名及 日期书写格式有误。 出入量“小结”、“总结”格式不规范。  2015年护理病历展评结果反馈 ③体温单中发热体温未 画降温后体温。 护理记录单“尿”应为“尿液” O 出入量记录"饭”，名称有误。 五官科 ①病历先后 顺序有误。 体温单血压与重护记 录不符。 体温单同一人身高两 页不一致。 ①医嘱执行时间 有误。 入院告知书签名字迹潦草、颜 色不一致。 入院评估单有漏项。 重护记录内容重复记录。 无护理计划。 护理计划无主语、目标。 护理效果评价无主语。 重护记录未做到至少4小时记录一次。 护理记录单"尿”应为"尿液”。 肝胆泌 尿外科 ①病历先后 顺序有误。 体温单血压与重护记 录不符。 尿量、小便无ml。 ①医嘱执行时间 有误。 入院评估单有漏项。 专科特殊知识指导及出院指 导书写潦草。 护理记录单字迹潦草，内容重复记录。 无重护记录及护理计划。 出入量“小结”、“总结”格式错误。 血糖记录格式不正确。 各引流液无颜色性状描述。 出入量小结、总结未单独列出。 骨一科 ①病历先后 顺序有误。 灌肠后大便栏未显示 (2/4 0)。 体温单首次与病历不 相符。 医生医嘱有漏 签。 处理医嘱时间 有误。 住院期间专科指导有空缺。 入院评估单中过敏史与病历 首页不相符。 ①麻醉记录单 上手术毕回病 房的首次生命 体征有空缺。 护理记录单整点无体温。 护理记录单页码有误。 护理计划护士长签字格式、日期有误。 护理计划眉栏不正确。 出入量中胃液无颜色性状的描述。 普外骨 二科 ①病历先后 顺序有误。 ①留置尿管时小便记录 有误。 ①医嘱执行时间 有误。 ①专科知识宣教不全面。 ①麻醉记录单 上手术毕回病 房的首次生命 体征有空缺。 重护记录内容重复记录。 护理计划格式不正确。 血糖记录时间格式不正确。 儿科 ①病历先后 顺序有误。 体温单呼吸与重护记 录单中不相符。 体温单身高不相符。 ①临时医嘱执行 时间有误。 入院评估''文化程度''有空缺。 评估单无出院方式。 无重护记录及护理计划。 护理记录单眉栏诊断前后不一致。 护理计划“日期”书写格式有误。 意识状态重复记录。 妇科 ①病历先后 ①体温单血压与护理记 ①医嘱执行时间 ①入院评估单体温与体温单不 ①护理记录单眉栏诊断前后不一致。  2015年护理病历展评结果反馈 顺序有误。 录单不相符。 大便次数灌肠后应写 “E ”。 体温单有漏画。 有误。 相符。 入院评估单简要病史过于简 单。 评估单“收集资料”无时间。 护理记录单中尿液未描述颜色。 护理计划“诊断”顺序不规范。 产科 ①病历先后 顺序有误。 ①体温单血压、尿量与重 护记录单中不相符。 ①临时医嘱执行 时间有误。 健康教育无专科特殊指导知 识。 入院评估单"入院方式”有漏 项。 住院期间健康宣教日