多重耐药菌控制措施落实情况督查表定稿.docxVIP

桂林市第二人民医院 多重耐药菌控制措施落实情况督查表 一、基本情况 科室 住院号 病人姓名 标本种类 痰□ 血□ 尿□ 分泌物□ 其他 主管医师 报告日期 2015 年 月 是否院感 □是 □否  日 二、该病人携带的多重耐药菌种类： □MRSA（耐甲氧西林金葡菌） □VRE （耐万古霉素肠球菌） □多重耐药肺炎克雷伯菌 □多重耐药大肠埃希氏菌 □多重耐药鲍曼不动杆菌 □多重耐药 / 泛耐药铜绿假单胞菌 □多重耐药结核分枝杆菌 □其他多重耐药 / 泛耐药菌 三、隔离措施落实情况，请在相应的□内打“√” ： 1、开具隔离医嘱：□有 □无 2、病人隔离： □单间隔离 □床旁隔离 □不隔离 3、病人床边标贴蓝色接触隔离标识：□有 □无 4、病房入口处、病人床边备快速手消毒剂： □有 □无 5、接触该病人或其环境前后进行洗手或卫生手消毒：□有 □无 6、接触感染或定植患者伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时戴 手套：□是 □否 7、从事可能污染工作服的操作时，穿隔离衣：□是 □否 8、近距离操作如吸痰、插管等戴护目镜：□是 □否 9、听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用并及时消毒：有□ □无 □部分有 10、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒： □有 □无 11、感染病人的诊疗：□设专人 □分组 □先诊疗非感染患者，再诊疗感染患者 12、转诊患者或外出检查之前通知相关科室：□有 □无 □无外出检查或转科 13、探视者的管理： □限制 □洗手或手消毒 □戴口罩 □穿隔离衣 14、感染病人的生活垃圾按照感染性垃圾处理： 有□ 无□ 四、病人感染控制措施评价，请在相应的□内打“√” ： 1、解除隔离时间： 年 月 日 2、解除隔离依据： □病人出院 □病人死亡 □临床症状好转或治愈 □ 连续 2 次标本培养阴性（间隔应 24h ） 3、抗菌药物合理应用：□合理 □不合理 4、效果评价：□ 未发生交叉感染 □发生交叉感染 5、督导评价：□ 措施到位 □ 需要完善 □有待加强 存在问题整改评价： 督查者签名 督查日期 2015 年 月 日 [此文档可自行编辑修改，如有侵权请告知删除，感谢您的支持，我们会努力把内容做得更好 ]