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类风湿关节炎的诊疗指南 概述 类风湿关节炎 (rheumatoid arthritis.RA) 是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全 身性自身免疫病。本病以女性多发。男女患病比例约 1：3。RA 可发生于任何年龄，以 30 ～50 岁为发病的高峰。 我国大陆地区的 RA 患病率约为 0.2% ～0.4% 。本病表现为以双手和腕关节等小关节受累为主的对称性、 持续性多关节炎。 病理表现为关节滑膜的慢性炎症、 血管翳形成， 并出现关节的软骨和骨破坏， 最终可导致关节畸形和功能丧失。 此外，患者尚可有发热及疲乏等全身表现。 血清中可出现类风湿因子 (RF)及抗环瓜氨酸多肽 (CCP) 抗体等多种自身抗体。 临床表现 2.1 症状和体征 RA 的主要临床表现为对称性、持续性关节肿胀和疼痛，常伴有晨僵。受累关节以近端指间关节，掌指关节，腕、肘和足趾关节最为多见；同时，颈椎、颞颌关 节、胸锁和肩锁关节也可受累。 中、晚期的患者可出现手指的 “天鹅颈 ”及“钮扣花 ” 样畸形，关节强直和掌指关节半脱位， 表现掌指关节向尺侧偏斜。 除关节症状外，还可出现皮下结节，称为类风湿结节；心、肺和神经系统等受累。 2.2 实验室检查 RA 患者可有轻至中度贫血，红细胞沉降率 (ESR) 增快、 C 反应蛋白 (CRP) 和血清 IgG 、IgM 、IgA 升高，多数患者血清中可出现 RF、抗 CCP 抗体、抗修饰型瓜氨酸化波形蛋白 (MCV) 抗体、抗 P68 抗体、抗瓜氨酸化纤维蛋白原 (ACF) 抗体、抗角蛋白抗体 (AKA) 或抗核周因子 (APF) 等多种自身抗体。这些实验室检查对 RA 的诊断和预后评估有重要意义。 2.3 影像学检查 2.3.1 X 线检查：双手、腕关节以及其他受累关节的 X 线片对本病的诊断有重要意义。早期 X 线表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松；随病情进展 可出现关节面破坏、关节间隙狭窄、关节融合或脱位。根据关节破坏程度可将 X 线改变分为 4 期 (表 1)o 2.3.2 磁共振成像 (MRI) ：MRI 在显示关节病变方面优于 X 线，近年已越来越多地应用到 RA 的诊断中。 MRI 可以显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、 骨髓水肿和轻度关节面侵蚀，有益于 RA 的早期诊断。 2.3.3 超声检查：高频超声能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、 关节软骨厚度及形态等， 彩色多普勒血流显像 (CDFI) 和彩色多普勒能量图 (CDE) 能直观地检测关节组织内血流的分布， 反映滑膜增生的情况， 并具有很高的敏感性。超声检查还可以动态判断关节积液量的多少和距体表的距离， 用以指导关节穿刺及治疗。 表 1 RAX 线分期 期(早期 ) 1a X 线检查无骨质破坏性改变 2a 可见骨质疏松 Ⅱ期 (中 1a X 线显示骨质疏松，可有轻度的软 期 ) 骨破坏，伴或不伴有轻度的软骨下骨质 破坏 2a 可有关节活动受限，但无关节畸形 关节邻近肌肉萎缩 有关节外软组织病变， 如结节或腱鞘 炎 Ⅲ期 (严重 1a X 线显示有骨质疏松伴软骨或骨质 期) 破坏 2a 关节畸形，如半脱位。尺侧偏斜或 过伸。无纤维性或骨性强直 广泛的肌萎缩 有关节外软组织病变， 如结节或腱鞘 炎 Ⅳ期 (终末 1a 纤维性或骨性强直 期 ) 2a Ⅲ期标准内各条 注： a 各期标准的必备条件 (引自 JAMA,1949,140 ：659 —662.) 3 诊断要点 3.1 诊断标准 RA 的诊断主要依靠临床表现、实验室检查及影像学检查。典型病例按 1987 年 美国风湿病学会 (ACR) 的分类标准 (表 2)诊断并不困难，但对于不典型及早期 RA 易出现误诊或漏诊。 对这些患者，除 RF 和抗 CCP 抗体等检查外，还可考虑 MRI 及超声检查，以利于早期诊断。对可疑 RA 的患者要定期复查和随访。 2009 年 ACR 和欧洲抗风湿病联盟 (EULAR) 提出了新的 RA 分类标准和评分系统，即：至少 1 个关节肿痛，并有滑膜炎的证据 (临床或超声或 MRI) ；同时排除了其他疾病引起的关节炎， 并有典型的常规放射学 RA 骨破坏的改变， 可诊断为 RA 。另外，该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相 反应物 4 个部分进行评分，总得分 6 分以上也可诊断 RA( 表 3)。 3.2 病情的判断 判断 RA 活动性的指标包括疲劳的程度、 晨僵持续的时间、 关节疼痛和肿胀的数目和程度以及炎性指标 (如 ESR 、CRP) 等。临床上可采用 DAS28 等标准判断病情活动程度。此外， RA 患者就诊时应对影响其预后的因素进行分析。这些因素包括病程、躯体功能障碍 (如 HAQ 评分 )、关节外表现、血清中自