心绞痛病例分析_精选.docx

循环系统疾病病例分析 劳力性心绞痛 【主诉】 阵发性劳力性心前区疼痛 2 年，加重 2 个月。 【病史】 ．病史概要 陈××，男， 66 岁。因活动后心前区疼痛 2 年，加重 2 月入院。患者 2 年前开始上 4 层楼时出现心前区疼痛，呈闷痛，伴左上肢酸痛，每次持续几十秒至 1 分钟，休息约 l 分钟可缓解，每个月发作 1～2 次。2 个月前开始在用力、情绪激动时出现心前区闷痛，持续达 10 分钟， 伴冷汗、头昏、乏力，同时有整个左上肢酸痛或不适，心前区疼痛与左上肢疼痛同时发作、消失， 有时左上肢疼痛较心前区疼痛先发 l ～ 2 分钟，经休息或含服“速效救心丸”或“消心痛片” 3～ 5 分钟方可缓解，每个月发作 5～6 次。有原发性高血压病史 10 年，血压控制不详。嗜烟 (20 支／天， 30 年) ，少量饮酒。 ．病史分析 在病史采集中，重点强调疼痛的诱因、部位、性质、持续时间，是否伴有放射痛及缓解方式， 以完全了解胸痛的特点。通过对胸痛特征的仔细了解，大致可以确定劳力性心绞痛、心肌梗死、胃食管反流症、心包炎、肺梗死、主动脉夹层可能。 进一步体格检查和辅助检查要侧重于以下疾病的鉴别。鉴别要点：用力或情绪激动后心前 区闷痛或压榨性疼痛，逐渐加重，但不向下扩展者提示急性心肌梗死或恶化型心绞痛；胸痛在平卧位缓解而坐位尤其是前倾位加剧则考虑心包炎；疼痛与呼吸有关考虑胸膜炎；当胸痛合并咳嗽、咯血和呼吸困难时高度怀疑肺梗死；当胸痛多发生在饭后，且卧位时加重，这提示是胃食管反流症。 本病例的病史特点：①男性，有高血压和吸烟史，且血压控制不祥；②用力和情绪激动时出现胸痛；③胸痛的特点为持续性闷痛，伴左上肢放射，服用消心痛或休息可缓解，服用速效救心丸有效。 【体格检查 】 1 ． T 36 ．6℃， P 70 次／分， R l8 次／分， Bp l68 ／ 96mmH。g 神清，眼睑无苍白，口唇无发绀。颈软，颈静脉不怒张。胸廓无叩压痛，双肺叩诊清音，呼吸 音清晰，无干湿性啰音。心界不扩大，心率 70 次/ 分，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾未扪及肿大。颈、脊柱、四肢活动自如。神经系统查体未见异常。 2 ．体检分析 本病例的查体特点：除血压高以外，无其他阳性体征。 本患者有典型的心绞痛表现，但有高血压病史，且血压控制不满意，近几天疼痛加重，需要 排除主动脉夹层， 但由于血压高不突出， 且疼痛特点不是突然剧痛， 所以主动脉夹层的可能性不大。另外肺部无阳性发现，胸痛与呼吸节律无关，胸廓无叩压痛，可相应排除胸膜炎、胸廓疾病。腹部 查体无阳性发现，胃食管反流症的可能性不大。 【辅助检查 】 ．结果 99心电图：窦性心律， V5、V6 ST 段近似水平下移 0． 05～0． 075mV， T 波低平。 9 9 实验室检查：血常规：血红蛋白 l20g ／ L，白细胞 5．2×10 ／ L，血小板 255×10 ／ L；尿 常规：蛋白阴性，镜检未见异常；尿素氮 5． 1mmol／ L，肌酐 115μ mol ／ L，空腹血糖 4． 98mmol ／ L，总胆固醇 5．95mmol／L，甘油三酯 2． 17mmol／ L。，磷酸激酸酶同工酶 (CK— MB)13U／ L，肌钙蛋白 I(cTnI)0 ． 01ng／L。 胸部 X 线：见主动脉弓迂曲，余未见异常。 超声心动图：示左室、左房略大，室间隔中下部及心尖部运动幅度降低，与左室后壁运动不协调： 运动平板：运动试验阳性，运动中， V4～ V6 导联 ST 段压低 0．2～ 0.4mV。 ．辅助检查分析 本患者心电图仅有缺血性表现，实验室检查示心肌酶谱正常，据此强烈提示可排除。心肌 梗死、心包炎；胸部 X 线没有发现肺部炎症，肺组织坏死的表现，可排除肺梗死；运动试验阳性， 超声心动图发现左室略肥厚，室间隔中下部和心尖部运动幅度降低，提示局部心肌缺血，强烈提示 心绞痛的诊断。没有发现胸部主动脉的夹层表现，同时根据病史，消心痛 ( 硝酸异山梨酯 ) 可缓解胸 痛，可排除主动脉夹层。 心绞痛的体征和实验室检查无特异性，诊断主要依赖病史中胸痛的特点以及超声。心动图、运动平板等辅助检查，冠状动脉造影可直接显示是否有冠状动脉疾病，提供直接的证据。 【诊断与鉴别诊断】 ．诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病恶化型劳力性心绞痛 原发性高血压Ⅲ期 ．诊断依据 典型的胸痛病史：胸痛在心前区，向左上肢放射，多发生在用力和情绪激动时，提示劳力 性心绞痛；胸痛程度 2 年前较轻，服用“速效救心丸”即可缓解， 3 个月来加重， “速效救心丸”与消心痛有效，提示为恶化型心绞痛。 辅助检查的阳性提示：心电图左胸导联 ST段压低大于 0．05mV，T 波低平；运动试验阳性； 超声心动图也提示心肌缺血性表现。