医院等级评审必备资料之病理科工作制度汇编三.pdf

医院等级评审必备资料之—— 病理科工作制度汇编三 目录 二十五、病理医师与临床医师沟通制度 二十六、病理诊断审核制度 二十七、病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度 二十八、院际病理切片会诊制度 二十九、病理档案的借阅与查阅制度 三十、病理科预防差错事故制度（措施） 三十一、病理切片借阅审批管理制度 三十二、疑难病例诊专家会诊制度 三十三、病理科资料管理制度 三十四、病理质量安全管理与持续改进制度、措施 三十五、病理科医疗废物（液）、危险品与生物安全管理制 度 三十六、病理科废弃物（液体）处理制度 二十五、病理医师与临床医师沟通制度 病理科建立与临床医师沟通的相关制度与流程，并落 实。如遇以下情况，病理科医师须与临床医师进行随时的沟 通： 1、临床医师要严格填写病检申请单中的各项信息，切 勿自行切开留取或任意翻转送检的大标本及脏器，不得提前 将病灶挖出，确保送检材的真实性、完整性和可靠性，如切 除二个以上部位的标本需分容器盛装或分别标示清楚。 2、病理医师诊断过程中有与临床诊断不符合的情况， 要及时与临床医师取得联系，了解临床医师的诊断思考和病 人情况，将临床医师提供的信息备注于病理申请单中。 3、病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变； 恶性肿瘤出现切缘阳性；送检标本与送检单不符；某些病例 需要临床医师提供详细的病史及查体以及局部病变的描述， 如皮肤科疾病，病理科医师应随时与临床医师沟通。 4 、由于某些原因（包括深切片、重新取材、脱钙、疑 难病例会诊等）延迟取材制片，不能如期签发病理报告时应 以口头或书面的形式告知临床医师病理诊断的情况及延期 签发报告的原因。 5、积极参加临床病例讨论与临床医师进行充分沟通， 定期召开临床病理讨论会。并进行详细的备案。有完整资料 证实上述制度得到有效执行， 二十六、病理诊断审核制度 病理诊断报告书应准时、规范、文字准确，字迹清楚。 1、对病理诊断报告内容与格式有明确规定。 1）病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、 标本取材部位、门诊号和（或）住院号。 2 ）标本的大体描述、镜下描述和病理诊断。 3 ）报告医师签字（盖章） 、报告时间。 4 ）病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整， 用中 文或国际通用的规范术语。 2、有病理诊断与临床诊断不符合时， 涉及病变部位或病 变性质，需要重新审查。 3、病理诊断报告应在 7 个工作日内发出， 疑难病例和特 殊标本除外。 4 、严禁出具假病理诊断报告， 不得向临床医师和患方提 供有病理医师签名的空白病理学报告书。 5、原始样品过小或在采集过程中挤压严重， 或取材代表 性不够（如肾脏穿刺未见足够数目的肾小球，肝脏穿刺标本 无足够数目的汇管区等） ，影响正确的诊断，均需在报告中 说明。 6、病理诊断报告在 7 个工作日内发出≧ 90%，病理报告 书内容与格式书写合格率≧ 90%。 7、有完整资料证实上述规定得到有效执行。 二十七、病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度 1、病理报告发出后， 如发现非原则性的问题， 可以补充 报告的形式进行修改。