“右侧肢体麻木无力1天”病例解析总结计划.docxVIP

“右侧肢体麻木无力 1 天”病例分析 女性，58 岁，农民，因“右侧肢体麻木无力 1 天”就诊入院。患者 1 天前无明显诱因出现右侧肢体麻木无力，伴言语含混，流涎，无复视，无头痛、恶心、 呕吐，无呛咳及吞咽困难，无意识障碍，无大小便失禁，就诊于当地县医院，测 血压 180/100mmHg，遂来我院就诊，门诊行头颅 CT 示：左侧基底节区梗塞。既往有高血压病史 3 年，血压最高达 190/110mmHg，未规律服药，血压控制不理想。查体：T 36.5 ℃P 90次/ 分 R20 次/ 分 BP 170/100 mmHg，神志清，言语稍含糊，双瞳孔等大等圆，直径 0.3厘米，对光反射存在。伸舌右偏，右上肢肌力Ⅲ级，右下肌力Ⅲ级，轻度外旋，肌张力均减低，左侧肌力 5 级，右侧巴氏征阳性。 问： 一：请写出本例患者的诊断 二：请写出本例患者的治疗原则 三：请写出患者生活中的注意事项 病例分析（二）答案 一：请写出本例患者的诊断 1.脑梗死 2.高血压病 3 级（极高危组） 二：请写出本例患者的治疗原则 急性期治疗： 1.一般处理：维持呼吸功能，注意防治呼吸道感染及褥疮发生，保持水电解 质平衡。 2.调整血压：一般不使用降压药物，以免加重梗死。 第1页共11页 3.降低颅内压防治脑水肿：常用 20%甘露醇及甘油果糖，糖皮质激素一般不 主张使用； 4.头部亚低温治疗； 5.抗凝治疗：常用低分子肝素 6.抗血小板聚集、辛伐他汀稳定斑块等治疗； 7.给予脑保护、改善脑代谢； 8.给予中药活血化瘀如丹参、地龙等。 处方： 尼莫地平片 20 mg 3 次/ 日 辛伐他汀片 20 mg 睡前服 阿司匹林肠溶片 0.3 1次/日 低分子肝素钙注射液 0.4 ml 皮下注射 1 次/ 日 20%甘露醇注射液 125 ml 静滴 q.12h 0.9%氯化钠注射液 250 ml 注射用七叶皂苷钠 20 mg 静滴 1次/日 0.9%氯化钠注射液 250 ml 疏血通注射液 4 ml 静滴 1次/日 0.9%氯化钠注射液 250 ml 胞二磷胆碱注射液 0.75 氯化钾注射液 5 ml 静滴 1次/日 第2页共11页 5%葡萄糖注射液 250 ml 银杏达莫注射液 15ml 静滴 1次/日 三：请写出患者生活中的注意事项 告知患者卧床休息，少量多餐，进食易消化饮食。病程 1 周内病情可能随时有波动，需增强战胜疾病信心，配合治疗，稳定后早期康复锻炼，降低致残率，增进神经功能。 病例分析（三） 患者，男性， 58 岁，因“反复呼吸困难 2 年，加重 3 个月”入院。 入院前两年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿。此后症状逐渐加重，间断服用“氢氯噻嗪”治疗后效果不佳，因“阵发性夜间呼吸困难”于半年前住院治疗 3 周。近 3 个月患者呼吸困难加重，夜间只能端坐，有重度水肿，体重增加。 既往史：有高血压病史 10 年，有糖尿病家族史，血压、血糖未良好控制。 、体格检查： BP 160/110mmHg，P 110次/ 分，R 29 次/ 分，体重 79kg。端坐位，口唇紫绀，颈静脉怒张。 胸部检查：听诊可闻及双下肺湿啰音， 双肺干啰音。心脏检查：心界双侧扩大，心音低钝，心尖部可闻及舒张早期奔马律，心尖搏动 点位于第六肋间，距胸骨正中线 12cm。腹部检查：肝大，肋下可触及，有扣痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢呈凹陷性水肿。 实验室检查：血常规正常， Na 131mmol/L CL 98mmol/L K 3.1mmol/L ， CO2CP 31mmol/L GIU 6.5mmol/L BUN 23mmol/L CREA 115umol/L 。 胸片： 双肺纹理粗乱，双侧少量胸腔积液，心影增大，心胸比 0.68。 第3页共11页 心电图：窦性心律，心率 110次/ 分，左室高电压。 超声心动图：全心扩大，以左室扩大为主，左室舒张末心内径 65mm，EF 35%， 二尖瓣关闭不全，中 -重度返流。 问： 一：请写出本例患者的诊断 二：请写出本例患者的治疗原则 三：请写出患者生活中的注意事项 病例分析（三）答案 一：请写出本例患者诊断 诊断： 1. 高血压病 3 级（极高危） 高血压性心脏病 全心扩大 二尖瓣关闭不全 心功能Ⅳ级 电解质紊乱低钠血症 低钾血症 二：请写出本例患者的治疗原则 限盐、限水，监测体重。 利尿剂的应用。 扩张血管药物的应用。 正性肌力药物的应用。 ACEI 或 ARB 的应用。 第4页共11页 β受体阻滞剂的应用。 处方：阿司匹林 100mg 每日一次 口服 氢氯噻嗪 50mg 每日一次 口服 安体舒通 20mg 每日一次 口服 卡托普利 25mg 每日三次 口服 倍他乐克 25mg 每日两次 口服 5%葡萄糖注射液