灌肠知情同意书.docx

XX医院 灌肠知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 科室： 病案号： 根拯：病情需要，现遵医嘱为您灌肠，现将灌肠过程中可能出现的风险告知如下： 一、 肛门、直肠黏膜破损、出血。 （-）肛管质地过硬。 （二）反复插入肛管。 （三）痔疮。 二、 肛门括约肌松弛，或插入深度不够，灌肠液自行流出。 三、 患者对某种药物过敏发生过敏反应。 四、 电解质紊乱。 五、 诱发心脑血管疾病。 意外情况知情同意：由于现有医疗技术水平所限，除以上告知的危险以外，治疗中有人可能 出现不可预见、不能避免并不能克服的其他危险，从考虑患者利益岀发，应按照医学常规予 以处苣，尤其发生紧急、危险情况时，患方口同意，口不同意医师可以及时处置。 以上风险已告知患者本人或家属，请患者本人或家属签署意见并签统。 患者或家属意见： 患者或家属签字： 与患者关系： 年 月 日 灌肠患者口头告知内容： 一、 为了消除您对于操作的恐惧心理，灌肠前向您和家属解释灌肠目的： （-）灌肠以帮助患者排便、排气。 （二） 药物灌肠为确左诊断、手术前的准备。 （三） 中药保留灌肠用于治疗。 （四） 用于高热降温。 二、 在操作过程中患者采取张口呼吸，以减轻腹压和便意感。护士应根据灌肠的目的告知患 者保留时间。操作结朿后，注意观察患者而色、呼吸等生命体征有无异常，嘱家属注意安全 及保暧。 护士签字： 年 月 日