护理查房样板解答.ppt

上消化道出血的护理查房 1 时间： 2017-02-20 地点：消化肾内科示教室 主讲人：刘仪 参加人员：科内全体护理人员 护理查房的目的： 1 、检查责任护士护理措施和健康教育落实情况； 2 、复习上消化道出血相关护理知识。 2 请责任护士刘仪介绍病情： T ：36.5℃， P ： 120 次 / 分， R ： 20 次 / 分， BP ： 132/74mmHg ， SPO2 ： 98% 。神志清楚，急性病容，结膜稍苍白，口唇无发 绀，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm ，对光反射灵敏，口 角无歪斜，伸舌居中，颈软，颈静脉无充盈，胸廓对称无畸 形，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音，心率： 120 次 / 分， 律齐，未闻及杂音。腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾 肋下未及，肠鸣音稍活跃，双下肢无浮肿，四肢肌张力正常， 双侧巴氏征未引出。随机血糖 11.4mmol/l 。 请责任护士刘仪介绍病情： 化验回报： 2017-02-12 血常规检验报告：白细胞数目 8.49*10^9/L ，红细胞数目 2.7 *10^12/L ↓，血红蛋白 85 g/l ↓，红细胞压积 25.40 % ↓，血小板数目 133 *10^9/L ，中性粒细胞百分比 70.9 % ，平均红细胞体积 95.80 fL ，红细胞平均血红蛋白含量 32.1 pg ↑，提示中 度贫血。血液检验报告： ABO 血型 A 型， Rh(D) 血型 阳性 P 。 生化检验报告：尿素氮10.67mmol/l ↑，考虑肠源性氮质血 症可能性大，抗链球菌‘ O 27.0 IU/ml ，类风湿因子 92.0IU/ml↑， C 反应蛋白 5.5mg/l ，不排除类风湿感染可能。 临检检验报告：血沉91mm/h↑，提示感染可能，不排除与贫 血有关。 入院诊断 ? 入院诊断 :1. 上消化道出血查因： ? 1 ）消化性溃疡并出血？ ? 2 ）肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血？ ? 3 ）消化道肿瘤并出血？ ? 2. 失血性贫血？ ? 3. 高血压病（ 2 级，很高危组 ) ? 4. 冠心病 ? 5. 糖尿病？ 现在到病房查看一下病人 6 住院期间存在的护理问题和护 理措施 住院期间存在的护理问题和护 理措施 住院期间存在的护理问题和护 理措施 三、营养失调与食欲减退有关 1 、 饮食护理：向病人及家属说明导致营养状况下降的有关因 素、饮食治疗的意义，与病人及家属共同制定饮食计划。饮 食的原则是低盐低脂优质低蛋白糖尿病饮食。 2 、营养支持：遵医嘱给予静脉补充营养，如复方氨基酸、高 渗葡萄糖。 3 、营养状况监测：经常评估病人的饮食和营养状况，如：进 食量、食物品种、体重、化验室指标。 住院期间存在的护理问题和护 理措施 四、生活自理能力下降与糖尿病足限制活动有关 1 、协助洗漱、进餐、床上大小便，将其常用物品放在伸手可 及处，满足日常生活需求。 2 、了解其生活习惯给予适当的帮助，鼓励患者克服并适应由 于疾病带来的生活方式的改变。 3 、做好病人皮肤、口腔等生活护理，及时帮助解决病人的需 求。 4 、按摩和被动运动病人的肢体，鼓励其完成病情允许的部分 活动。 住院期间存在的护理问题和护 理措施 五、排痰困难与咳嗽乏力、气促有关 ? 1 、指导有效咳嗽：适用于神志清醒并能咳嗽的病人。取舒 适体位，先行 5 ～ 6 次深呼吸，然后于深吸气末保持张口状， 连续咳嗽数次，将痰咳到咽部附近，再用力咳嗽将痰排出； 或病人取坐位，双脚着地，双手环抱一枕头顶住腹部（促使 膈肌上升），咳嗽时身体前倾，头颈屈曲，张口咳嗽将痰液 排出。 ? 2 、拍背与胸壁震荡：适用于长期卧床，排痰无力者。病人 取侧卧位，护士指关节微屈，手呈杯状，从肺底由外向内、 由下向上轻拍胸壁，震动气遭，边拍边鼓励病人咳嗽，以利 痰液排出。 ? 3 、湿化呼吸道：适用于痰液黏稠不易咳出者。常用蒸气吸 入或超声雾化吸入，气管切开者可于插管内滴液，达到湿化 气道、稀释痰液的目的 住院期间存在的护理问题和护 理措施 六、肺部感染与咳嗽咳痰有关 ? 1 、保持呼吸道通畅，由于通气换气功能障碍，减轻低氧血 症，维持呼吸道通畅。采取有利于呼吸通畅的体位，多鼓励 患者咳嗽排痰，痰液黏稠不易排出，给予雾化吸入，重症昏 迷病人可根据气管用呼吸机辅助呼吸，注意吸痰，预防窒息。 ? 2 、密切观察病情变化，