安全文明措施费核定表.docx

建设项目安全文明施工 评价得分及措施费费率核定表 工程名称： 建设单位: 施工单位: 监理单位:— 宜宾市建设委员会制填表注意事项 一、 凡在宜宾市行政区域内施工的建设工程计取安全文明措施费, 需填本表。本表不得使用铅笔（或圆珠笔）填写，复印件须盖鲜童。 二、 本表封面单位名称需填写全称。第一页由施工单位填写，第二 页由施工安全监督机构和措施费费率测走机构填写。安全文明施工措 施费计取的具体标准按《四川省建设工程安全文明施工措施费计价管 理办法》执行，其中： 1、 发包范围是指：施工合同的发、承包范围,如土建工程、装饰 工程、水电安装工程等； 2、 计价方式指工程造价的计算方式,如工程量清单计价、2 000 走额计价、平方米包干价等； 3、工程特征简述应将承包项目的主要特征作描述，如建筑物高度、 层数以及结构类型;道路工程的长度、宽度及面层用料;排水主管的长 度、管径和材质等。 三、本表一是四份由施工单位、建设单位、安全监督机构、造价 管理机构各存一份。 建设项目安全文明施工评价得分及措施费率核定表 项目名称 安监编号 匸程地址 发包范围 工程特征 简述 计价方式 建设规模 合同价 （万元） 开工日期 竣工日期 建设单位 现场代表 监理单位 项目总监 施工单位 项目经理 现场自评评价情况 序号 施工形象进度 评价结论 （分） 报送时间 整改结论 （分） 整改后 报送时间 各次评价 的平均分 备注 1 2 3 4 5 6  建设单位（盖章） 法泄代表人 或授权代理人签字 施工单位（盖章） 法定代表人 或授权代理人签字 监理单位（盖章） 现场总监签字 年 月 日 年 月 日 年 月 日 报送单位 报送人及联系电话 第一页 分值调整情况 加 分 情 况 加分原因 加分时间 证明材料 加分 合计加分 减 分 情 况 减分原因 减分时间 证明材料 减分 合计减分 施工期间承包人是否发生四级 以上（含四级）质虽安全事故 工地地面是否 做硬化处理 合计加减分 最终分值 安全监督管理机构意见 （盖章） 年 月 日 项目 安全文明施工措施费 计费基础 安全施工费 文明施工费 临时施工费 基本费费率（％） 定额人工费/淸单人工费 定额直接费 包干价 现场评价费费率（％） 定额人工费/淸单人工费 定额直接费 包「?价 总费率（%） 定额人工费/淸单人工费  定额直接费 包干价 安全文明施工 播施费费率测定 机构测定意见 年 （盖章） 月 日 说明：清单人I:费系指分部分项工程址清单项目定额人匸费■工程罐淸单招标工程，以清单人工费为计费基础:定 额人匸费和定额直接费是以2009定额为汁价方案，确定费率时按需要选择。 第二页