xx市年度道路交通事故情况调查表.docxVIP

附件1: 市级有关调查表 注： 注：1指因人员伤亡所支出的医疗、丧葬、抚恤、补助救济、歇工工资和伤亡赔偿等费用； 2、指事故调查和处理过程中发生的食宿、交通以及分析鉴定等费用; 3、指事故方所支付的罚款费用以及由于对公众财产造成损失所支付的赔偿费用。 XX市2005年度火灾事故情况调查表 表 号：国安抽B2 制表机关：国家安全生产监督管理总局 填表单位（签章） 事故起数 死亡人数 重伤人数 轻伤人数 直接经济损失（万元） 直接财产损失 人员伤亡费用1 现场施救费用 清理火场费用 2 事故调查费用 3 罚款及赔偿费用 其它费用 合计 填表人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日 XX市2005年度道路交通事故情况调查表 表 号：国安抽B3 制表机关：国家安全生产监督管理总局 填表单位（签章） 事故起数 死亡人数 重伤人数 轻伤人数 直接经济损失（万元） 直接财产损失 人员伤亡费用1 救援费用 清理现场费用 2 事故调查费用 3 罚款及赔偿费用 其它费用 合计 填表人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日 XX市2005年度水上交通事故情况调查表 表 号：国安抽B4 制表机关：国家安全生产监督管理总局 填表单位（签章） 事故起数 死亡人数 重伤人数 轻伤人数 直接经济损失（万元） 人员伤亡费用1 货损 船舶救助费 打捞费 清污费 事故调查处理费用 3 罚款及赔偿费用 修理费等其它费用 合计 填表人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日 XX XX市2005年度铁路交通事故情况调查表 注： 注：1指因人员伤亡所支出的医疗、丧葬、抚恤、补助救济、歇工工资和伤亡赔偿等费用； 2、指事故调查和处理过程中发生的食宿、交通以及分析鉴定等费用; 3、指事故方所支付的罚款费用以及由于对公众财产造成损失所支付的赔偿费用。 表 号：国安抽B5 制表机关：国家安全生产监督管理总局 填表单位（签章） 事故起数 死亡人数 重伤人数 轻伤人数 直接经济损失（万元） 人员伤亡费用1 财产损失价值 救援费用 清理现场费用 2 事故调查费用 3 罚款及赔偿费用 其它费用 合计 填表人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日 XX XX市2005年度农业机械事故情况调查表 表 号：国安抽B6 制表机关：国家安全生产监督管理总局 填表单位（签章） 事故起数 死亡人数 重伤人数 轻伤人数 直接经济损失（万元） 人员伤亡费用1 2 财产损失价值 救援费用 清理现场费用 3 事故调查费用 罚款及赔偿费用4 其它费用 合计 填表人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日 注：1指因人员伤亡所支出的医疗、丧葬、抚恤、补助救济、歇工工资和伤亡赔偿等费用； 2、 指事故所造成的死伤牲畜损失和机具物资损失价值； 3、 指事故调查和处理过程中发生的食宿、交通以及分析鉴定等费用； 4、 指事故方所支付的罚款费用以及由于对公众财产造成损失所支付的赔偿费用。 XX XX市2005年度渔业船舶事故情况调查表 注： 注：1指因人员伤亡所支出的医疗、丧葬、抚恤、补助救济、歇工工资和伤亡赔偿等费用； 2、指事故调查和处理过程中发生的食宿、交通以及分析鉴定等费用; 3、指事故方所支付的罚款费用以及由于对公众财产造成损失所支付的赔偿费。 表 号：国安抽B7 制表机关：国家安全生产监督管理总局 填表单位（签章） 事故起数 死亡人数 重伤人数 轻伤人数 直接经济损失（万元） 人员伤亡费用1 船舶损失 打捞和脱浅费用 污染损害 2 事故调查费用 3 罚款及赔偿费用 其它费用 合计 填表人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日