24小时内出入院记录.pdfVIP

精品文档 姓名：刘喜文 性别：男 年龄： 46 职业：无 婚姻：已婚 住址及电话：和龙市 病史叙述者：本人（可靠） 入院时间： 2014-06-05 出院时间： 2014-06-05 主 诉：间断性排尿困难 1 天。 入院情况（ 简要叙述现病史，有意义的既往史，过敏史，个人史，月经史， 生育史，家庭史及查体所见 ）该患于 1 天前无明显诱因腹泻腹痛症状并 伴有发热后， 继而出现性排尿困难， 淋漓不尽， 一直未系统诊治， 因症状一直持续，于今日为进一步治疗目的逐到我院，经门诊以 “癃闭”收入我科，现症：排尿困难，淋漓不尽，灼痛，饮食及 睡眠尚可，二便正常。查体： T ：36.4℃ P：72 次/分 R： 18 次/ 分 BP：120/80mmHg 神志清楚，营养正常，查体合作， 舌质红，苔白，脉细。 辅助检查结果： 血常规白细胞 11.6*109/L 。腹部立位片：考虑右下腹部不全 梗阻。电解质：钠离子 121.8*mmol/L, 氯离子 80.1mmol/L, 钙离子 1.99mmol/L 。 入院诊断： 中医：癃闭 脾气不升 西医： 1、无尿原因待查 2、右下腹部不全梗阻 3、低钠血症 4 、低氯血症 5、低钙血症 治疗经过（简单的检查，治疗经过）给予消炎，防治电解质紊乱 等并发症等支持，对症治疗。 出院诊断： 中医：癃闭 脾气不升 西医： 1、无尿原因待查 2、右下腹部不全梗阻 3、低钠血症 4、低氯血症 5、低钙血症 . 精品文档 出院后注意事项：有病情变化随诊。 审阅者 （签字） 记录者 （签字） 记录日期： 2014 年 06 月 05 日 .