2021家庭病床服务合约协议书.docxVIP

家庭病床服务协议书 患者（家属代） 同意接受 社区卫生服务中心（站）提 供的（治疗性□、康复型□、舒缓照顾型□）家庭病床服务。 患者（家属代）以了解 责任医师讲解的疾病情况。 患者（家属代）以了解日常注意事项，理解了病情变化时在家庭医疗、康 复的局限性，尽力配合医务人员的医疗、护理和康复工作。 患者（家属代）已得到以下资料，同意医务人员讲述的注意事项。 1、家庭病床知情同意书； 2、其他应交给家属的文书； 本协（注：当患者本人不识字或失去行为能力时，由家属代签） 病人签名： （或）家属签名： 与病人关系： 议一式二份。 本协 社区卫生服务中心（站） 年月日 家庭病床建床知情同意 患者及家属：您