“留守儿童”基本信息表.pdfVIP

实用文档 “留守儿童”基本信息表 姓 名 性别 出生年月 监护人 年龄 性 别 联系电话 家庭地址 紧 急 联 系 电 话 所在学校 所在班级 班 主 任 联系方式 目前与你共同居住生活的家庭成员 称 呼 姓名 年龄 所在地 职业 联系电话 监护人 监护人姓名 双方关系 有效联系方式与电话 及关系 健康情况 （病史、 过敏史） 参与“留 守儿童活 动站”活 动情况 . 实用文档 .