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松阳县“11”高处坠落事故调查报告 　　 　松阳县“1.11”高处坠落事故调查报告 　20xx年 1 月 11 日 12 时 38 分许，松阳县水南街道屏安东路东端商住用地项目（以下简称商住项目）1 号楼西单元 5楼边套发生一起高处坠落事故，事故造成 1 人死亡。1 月 13日，县政府组织县安监局、公安局、建设局、监察委、总工会等单位派员成立松阳县“1.11”高处坠落事故调查组，指定县安监局为事故调查牵头单位，指定县安监局副局长蔡哲同志为调查组组长。 　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调阅现场视频监控、勘验现场、询问相关人员，经过认真分析论证，查明了该起事故发生的经过、原因、人员伤亡情况以及直接经济损失，认定了事故的性质和责任，针对事故调查暴露出的问题，提出了事故防范建议。现将事故调查结果报告如下： 　一、事故相关情况 　（一）项目基本情况 松阳县屏安东路东端商住用地项目位于水南街道屏安东路东端地块，建设单位为松阳县新鸿房地产开发有限公司，施工单位为浙江卓信建筑有限公司（以下简称卓信公司），监理单位为温州市宏业建设监理有限公司，工期为 20xx年 7月 14 日至 2020 年 12 月 30 日，总投资 17700.12556 万元。20xx年 8 月底，1 号楼主体结顶。 　（二）天窗安装工作组织情况 20xx年 11 月，卓信公司项目总监蒋**经人介绍与自然人毛**联系，就 1 号楼楼梯井玻璃天窗制作安装一事达成如下意向：由毛**组织材料制作一个玻璃天窗样品，如合格再向项目部作推荐。达成意向后，毛**组织材料并以 260 元/日的薪酬雇佣了王**等人。 　（三）事故现场基本情况 事故现场位于商住项目 1 号楼西单元 5 楼边套。该套房屋为双层跃层结构，东边墙中部有一楼梯井结构，高 6m，顶部未封闭，无固定楼梯结构。楼梯井西侧有一部竹制（梯梁）一字梯靠于楼梯井北墙，梯档为木质，上部梯宽0.32m，中部梯宽 0.38m，底部梯宽 0.5m，平均梯档间距0.3m，梯长 7m，梯脚垫于泡沫板和三合板之上，距墙面1.3m。商住项目 1 号楼东单元 5 楼边套楼梯井有一钢质楼梯直通楼顶。现场详细情况参见附件 1。 　二、事故发生经过及事故救援情况 　（一）事故发生经过 事发前几日，毛**组织王**等人将材料运到 1 号楼楼顶制作样品玻璃天窗现场，完成物料运输后未将掀开的楼梯井雨布盖上。 　20xx年 1 月 11 日，由于连日阴雨，为防止雨水一直落进房间，毛**联系王**要求其一同前去盖雨布。1 月 11 日 12时 30 分许，王**独自一人钻过松阳县新鸿房地产开发有限公 　司样板房边铁皮围栏进入商住项目现场（详见附件 2），利用竹制一字梯（属于松阳县新鸿房地产开发有限公司售楼部，原先放于售楼部后用于修剪树枝）在 1 号楼西单元 5 楼边套楼梯井向楼顶攀爬，不慎从梯子摔下。 　（二）事故救援情况 1 月 11 日 12 时 38 分许，商住项目水电安装工叶**在作业准备过程中走到西单元 4 楼时，听到 5 楼传来“咣”的声音，跑至 5 楼发现王**躺在 1 号楼西单元 5 楼边套楼梯井地上，人已失去意识，叶**随即跑下楼呼叫救援。12 时 49分，项目施工员伍**安排工人将王**抬至楼下并拨打了 120急救电话。13 时许，120 急救车到达现场，王**经医生现场抢救后仍未恢复意识，随后项目总监蒋**派车将王**送往县人民医院抢救，当日王**经抢救无效死亡。 　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 　（一）人员伤亡情况 松阳县“1.11”高处坠落事故造成一人死亡。 　死者：王**，男，53 岁，汉族，浙江省松阳县西屏街道******，身份证号：******************。 　（二）直接经济损失情况 松阳县“1.11”高处坠落事故造成直接经济损失 98 万元。 　四、事故原因和事故 责任 　（一）事故原因分析 　调查组通过调查取证和对各类证据材料的分析论证，对事发原因作出如下分析：造成此次事故的直接原因是王**在攀爬竹梯时未尽安全注意义务且未佩戴劳动防护用品，不慎从梯子上摔下致死；造成此次事故的间接原因是毛**作业组织不到位，导致现场无人督促王**佩戴安全帽等劳动防护用品及对王**攀爬活动进行监护。 　（二）事故责任认定 事故调查组认为：人工攀爬竹梯安全完全依赖个体行为（梯未翻，梯梁、档未断情况下），王**在攀爬竹梯时未尽安全注意义务且未佩戴劳动防护用品，不慎从梯子上摔下致死，对该起事故负有直接责任；毛**作为雇主，存在作业组织不到位问题，导致现场无人督促王**佩戴安全帽等劳动防护用品及对王**攀爬活动进行监护，对该起事故负有管理责任；商住项目 1 号楼西单元 5 楼边