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__________________________________________________ 重症医学诊疗常规 严重感染与感染性休克 严重感染（severe sepsis ）及感染性休克(septic shock)的定义：感染的证据+SIRS+有关的器官 功能障碍定义为严重感染；感染的证据+SIRS+有关的器官功能障碍+低血压定义为感染性休 克，可以看做是严重感染的一种特殊类型。 【诊断标准】 指标 标准 已明确或疑似的感染，并伴有下列某些征象 （1）一般指标 发热（中心体温＞38.3℃） 低温（中心体温＜36.0℃） 心率＞90 次/分 气促＞30 次/分 意识改变 明显水肿或液体正平衡（＞20ml/kg 超过 24 小时） 高糖血症（血糖＞6.7mmol/L 而无糖尿病史） (2)炎症反应参数 白细胞计数﹥12×109 /L 白细胞计数4 ×109 /L 血浆 C-反应蛋白升高 (3)血流动力学参数 SBP ＜90mmHg,MBP＜70mmHg SvO2 或 ScvO2 ﹥ 70% CI ﹥3.5L/(min.m2) (4)器官功能障碍指标 低氧血症（PaO2/FiO2 ＜300mmHg ） 急性少尿（尿量＜0.5ml/kg.h 至少 2 小时） 肌酐增加﹥440umol/L 凝血异常（INR ﹥1.5 或 APTT ﹥60s ） 腹胀、肠鸣音消失 血小板减少100 ×109/L 高胆红素血症（TBIL ﹥70 umol/L ） (5)组织灌流参数 高乳酸血症﹥1mmol/L 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出 现花斑 【鉴别诊断】 主要和其他类型的休克相鉴别，必要时行漂浮导管。伴有脏器损 伤时，注意与其他原因如药物损伤、疾病发展等相鉴别。 【特殊治疗】 A 早期复苏 1.最初 6 小时内的复苏目标:① 中心静脉压(CVP)8-12 mmHg;② 平均动脉压(MAP) ≥65 mmHg;③ 尿量≥0.5 ml/(kg ·h);④ 中心静脉(上腔静脉)氧 饱和度(SCVO2) ≥70%,混合静脉氧饱和度(SvO2) ≥65%. 2.最初 6 小时复苏过程 中,CVP 已达标,但对应的 SCVO2 与 SvO2 未达到 70%或 65%时,可输入红细胞达到红细胞压 积≥30%, 同时/或者输入多巴酚丁胺[最大剂量为 20 μg/(kg ·min)] 。 B 诊断 1.在开始抗生素治疗之前采集两处血液标本,即经皮穿刺及经留置超过48 小时的血 管内置管处的血液标本。 应尽可能在使用抗生素之前留取包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸 道分泌物或可能为感染源的其他体液。 2.早期确定潜在的感染病灶并取得其标本。 C 抗 生素治疗 1.在 1 小时内静脉使用抗生素治疗。 2a. 经验性抗感染治疗：泰 /舒普森+万 古霉素/夫西地酸±大扶康。 2b. 每天评价抗生素治疗方案。 2c.经验性治疗不超过 3-5 天。 一旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗。 3. 疗程一般为 7-10 天,对于临床治疗反应慢、 感染病灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者,适当延长疗程。 4.如果患 者现有的临床症状被确定由非感染性因素引起,迅速停止抗生素治疗。 D 感染源控制 1.包括引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医 疗器具。 2. 需要进行感染源治疗时,采用对生理损伤最小的有效干预措施,例如对脓肿进行经 皮引流而不是外科引流。 E 液体疗法 1.对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时,开始 30 分钟内至少用 1000 ml 晶 体液或 300-500 ml 胶体液。器官灌注不足的患者,须给予更快速度更大剂量的液体治疗。持 续补液直到血流动力学(例如动脉压、心率、尿量)得到改善。 2. 只有心脏充盈压(CVP 或 PAWP)增加而没有血流动力学改善时,降低补液速度。 F 血管活性药物 1.使用去甲肾上腺素经中心静脉给药逐渐加量直到 MAP 达到 6