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淮北师范大学研究生学籍异动申请表 姓名 性别 入学年月 学院 学号 专业 学习形式 1.全日制 2. 非全日制 变动类别 1.转专业 2. 休学 3. 退学 4. 复学 5. 延期一年 休学起止时间 年 月 日 至 年 月 日 延期预计毕业日期 年 月 日 变动原因： 本人签字： 年 月 日 导师意见： 签字： 年 月 日 学院意见： 签字： （公章） 年 月 日 研究生处意见： 签字： （公章） 年 月 日 分管校长审批： 签字： 年 月 日 注：1.因病休学需要提供三级甲等医院病历证明，复学时需要提供康复证明; 2.本表一式两份，学院和研究生处培养科各一份。