最新版输血质量PDCA.docx

word. word. 输血质量管理持续改进（PDCA） 一、策划 实施背景 2012年8月1H起正式实施《医疗机构临床用.血管理办法》，为提 高我院医务人员对临床用血安全管理知识的认识，培养科学合理用血 的理念，血库对既往临床用血管理及实施中存在问题进行了梳理，发 现存在的困难与不足。 临床用血中存在的问题 （1）输血质量管理中各部门职责范围不够明确，输血风险控制不到 位。临床用血管理委员会不能真正履行其职责，没有很好地行使监督 管理职能。由于缺乏强有力的监管机制，临床输血工作不够规范，对 临床科室的输血管理督导不到位。实际工作中，少部分临床医生对输 血风险认识不足，没有严格把握输血指征和正确选择血液成分，出现 了输“保险血”、“营养血”和“人情血”等不恰当的输血现象； ⑵ 输血管理人员的素质不高。临床输血质量管理人员中合格的高层 次技术人才相对短缺。医院未设立专职管理人员，管理人员素质偏低, 管理职责往往难以落实，临床输血技术指导和技术实施以及科学、合 理用血措施的执行等均难以较好开展。 ⑶ 相关硬件设施不足，业务用房面积不足，达不到《四川省输血科 （.血库）基本标准》。仪器设备配置有所欠缺，未独立设置输血科，输 血科建设和发展缓慢，与卫生部要求难相适应。 ⑷ 临床用血管理不严，操作不规范。表现为医师用血权限把握不严, 临床用血不规范，成分输血存在误区，临床用血计划不落实，临床医 生输血适应症把握不严，人情输血、安慰输血时有发生。输血前检查 不规范，输血记录单记载不全，无输血管理信息系统等。 ⑸临床科室对用血情况未进行考评分析，临床医师对输血知识更新 较慢，对合理用血、输血严重危害知识掌握较少。 X 不SO 兀寺旺苣丢 X 速乏医耘I说 确定方针和目标并制定计划 调整临床用血质量管理二级组织：医院成立由分管院长、医务科 长、血库主任、临床各科科主任及相关临床科室主任或专家组成的临 床用血管理委员会；输血科成立输血质量管理小组。制定各级组织的 计划目标、工作职责和活动细则。制定并实施输血质量管理与持续 改进方案。 (1)落实《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输 血技术规范》等有关法律和规范。 ⑵ 输血科为临床提供24小时配血、供血服务，满足临床需要，不 得非法自采、自供血。 严格掌握输血适应症，根据患者病情和血液中心血液制品种类 提出合理用血方案，开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临 床合理用血。 建立输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严 格执行输血技术操作规范。 落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血 前检验和核对制度，并做好室内质量控制，参加室间质评。完善输血 不良反应及输血感染疾病的登记、报告制度。 签署“输血治疗同意书”，告知输血的目的及风险，取得患方 的知情同意。 建立手术用血前评估及用血后疗效评估、记录制度。 二、组织实施计划和目标 医院用血管理委员会每季度召开例会，分析总结木季度全院临床用 血情况，指导和监督临床科室科学合理用血，部署下一步管理工作。 依据《输血质量管理与持续改进方案》并按照医院制定的《输血 质量检查考核办法》，医务科负责每月对各临床科室用血情况进行检 查考核，结果纳入病历质量考核。 附件：医务科对输血临床科室的督导情况: 祕.小一和心 -ARIKR ?14怜WMkM務OH介 、“’ 、? ???? ? ? :*4^4^ 丫 环.? ? 9 M0C ? f Wt ? R u /. ? ??? ? ? ?? i ■冷乙 .上2 .Ml ? .■… ar4Av 1. g ?,?? *? ??.、?*■ ?■.■-?［二士宀 ■■豪? V W W* 、:t?、?? * ■ ■ V flA ? , ? ? ? * ? ?? 七■ *■ “a”*打? ??u 料么 忙―ask 1 Z “如 a* 鼻 ?讣l於呻仁 、, 1 4； a：?忙4$s ［、. 4 q必. 荻4吨53? “ ?**? “ 工宀,赫一如缈吃妙吓 ik/ ??? ? 心-飞 4?,严八如呼小严 Hx? ? ? ?- t .7 A ：3*iAW?d 乂、 - 秽L ...,. 一 ?叫2仟曲曲曲tVg 外. ，八 W.亠护 — - -? v v, *总勺申f 22十和：命仆 ■ ? ? 在医院用血管理委员会的直接领导下，输血科输血质量管理小组负 责输血安全的预防及监控，收集、分析临床信息,促进科学合理用血。 定期检查与随机抽查相结合，质量检查每月至少进行一次，主要检查 各种记录的完整性和有效性，分析存在的问题，提出整改措施。 建立输血管理信息系统。 每年至少两次对临床医师输血知识的教育与培训。 三、 检查执行情况 针对上一个阶段提出的整改措施，认真检查落实情况。 用血委员会