内蒙古自治区众创空间申报书.docx

内蒙古自治区众创空间申报书 众创空间名称： 运营机构：（盖章） 众创空间类型： 联系人： 联系电话： 填报日期： 内蒙古自治区科学技术厅制 2020年 科研诚信承诺 根据内蒙古自治区众创空间管理的相关要求，我单位特此承诺：本申报书的编制是在认真阅读理解《内蒙古自治区众创空间管理办法（试行）》和申报通知的基础上，按程序和规定编制的。本单位充分认识到，保证申报书内容的真实是本单位的责任和义务。本单位确认申报书的各项内容的均真实、客观、准确，如有失实或失信行为，愿意承担以下责任： 取消本单位此次申报的资格； 将本单位纳入不良科研信用记录，并接受相应处理; 应当由本单位承担的其它法律责任。 申报单位（盖章）承诺人（法定代表人）：年 申报单位（盖章） 承诺人（法定代表人）： 年 月曰 基础信息 众创空间名称 众创空间详细地址 运营机构名称 运营机构成立时间 众创空间类型 口综合 口专业化 专业化方向 （专业化众创空间填写） 专业化平台 （专业化众创空间填写） 运营机构详细地址 统一信用代码 填报时间 法人代表 法定代表人身份证号码 联系人 联系人手机号码 运营机构性质 口事业单位□国有企业□民营企业□民办非企业□其他 是否具有独立法人资格 众创空间概述（定位、特色、理念和发展设想）： 众创空间的运行机制和服务模式介绍: 众创空间为创业企业和团队提供的服务情况: 在创业导师、孵化服务队建设等方面开展的工作情况: 在品牌和文化建设、典型孵化企业跟踪、数据统计和绩效评价等方面开展的工作: 在促进科技成果转化及产业化方面的情况及案例: 为在孵企业提供技术创新服务、拥有公共技术创新服务平台等情况: 典型孵化案例 典型孵化案例-2： 服务场地 众创空间总面积 （平方米） 总工位数（个） 序号 孵化场地地 址 面积（平方米） 其中：服务 场地面积（平方米） 自用场地面积（平方 米） 创业工位数 出租场地面积 公共服务场地面积 众创空间运营人员情况 专职管理人员数 专、兼职导师数 人员清单 序号 名称 学历 身份证号 联系电话 职位 创业导师的聘书或聘用文件 序号 名称 学历 身份证号 联系电话 领域 年度服务情况 入驻创业团队和企业数 其中：入驻企业数 其中：入驻创业团队数 年度新增注册企业数 年度获得融资企业数 年度获得融资团队数 入驻企业名单（并附入驻协议等相关材料） 企业 绣一 是否 序号 當: 成立时间 入驻时间 是否迁出 迁出时间 名称信用 科小  代码 企业获得融资的证明材料 序号 企业名称 统一信用代码 融资来源 融资金额（万元） 实际到账金额（万元） 入驻创业团队名单 序号 名称 负责人 联系方式 入驻时间 是否迁出 迁出时间 入驻创业团队获得融资的证明材料 序号 名称 负责人 融资来源 融资金额（万元） 实际到账金额（万元） 众创空间与合作的中介服务机构签署的为入驻企业和团队服务的合作协议 序号 名称 描述 开展创业服务活动 序号 名称 描述 宣传报道和荣誉 主流媒体报道次数（地市级以上） 获得荣誉数（地市级以上）  序号 类型 描述 链接简述 访问链接